Κότσι-Βλαισός μέγας δάκτυλος-Συντηρητική ή χειρουργική αντιμετώπιση;

κότσιΤο κότσι αποτελεί παραμόρφωση κατά την οποία το μεγάλο δάκτυλο του ποδιού αποκλίνει προς τα έξω και στρίβει γύρω από τον άξονά του, ενώ το πρώτο μετατάρσιο φέρεται προς τα έσω με αντίστοιχη προβολή της κεφαλής του (κότσι).

Αιτιολογία
Υπάρχει κληρονομική προδιάθεση για το κότσι, ενώ το ραιβό πρώτο μετατάρσιο (συγγενής ανωμαλία) αποτελεί την πρώτη αιτία, ιδιαίτερα σε νέα άτομα. Επιβαρυντικό παράγοντα αποτελούν, επίσης, τα στενά στο μπροστινό μέρος παπούτσια, που αναγκάζουν το μεγάλο δάκτυλο να γωνιωθεί προς τα έξω (προς το δεύτερο), ενώ από την πίεση δημιουργείται θύλακος και υπερόστωση στην έσω πλευρά.

τακουνιΜετά τη μέση ηλικία, το τακούνι σε συνδυασμό με την αύξηση του βάρους στις γυναίκες, προκαλεί διάσταση των κεφαλών των μεταταρσίων και διεύρυνση του περιφερικού τμήματος του ποδιού. Το 1ο μετατάρσιο κλίνει προς τα έσω (ραιβότητα), ενώ το μεγάλο δάκτυλο πιέζεται από το μπροστινό στενό μέρος του παπουτσιού, που ενισχύεται από το τακούνι και το αυξημένο βάρος.
Η παραμόρφωση έχει ως αποτέλεσμα, η κεφαλή του 1ου μεταταρσίου που
φυσιολογικά δέχεται το μεγαλύτερο βάρος σε σχέση με τα υπόλοιπα μετατάρσια, να αποφορτίζεται μερικώς, ενώ αντίθετα οι κεφαλές του 2ου και 3ου μεταταρσίου δέχονται περισσότερη φόρτιση και δημιουργούνται στο πέλμα κάλοι.

Κλινική εικόνα
kliniki-eikonaΠαράλληλα με την παραμόρφωση που συνοδεύει το κότσι, υπάρχει συχνά διόγκωση και φλεγμονή με πόνο και ερυθρότητα. Ο πόνος μπορεί να προκαλείται και κατά τη βάδιση, που ενισχύεται από τη δημιουργία των κάλων (μεταταρσαλγία). Ωστόσο η κίνηση της 1ης μεταταρσιοφαλαγγικής άρθρωσης είναι συνήθως ικανοποιητική και χωρίς πόνο. Όταν η παραμόρφωση προχωρήσει, το πόδι γίνεται πιο φαρδύ και ο ασθενής δυσκολεύεται να βρει παπούτσια. Το δεύτερο συνήθως δάκτυλο εφιππεύει πάνω στο πρώτο και αναπτύσσεται κάλος στην πάνω (ραχιαία) επιφάνεια του 2ου δακτύλου.

Ακτινολογική εικόνα
therapeiaΑρχικά, υπάρχει μόνο απόκλιση του μεγάλου δακτύλου προς τα έξω και μετρώνται κύρια η γωνία μεταξύ 1ου και 2ου μεταταρσίου (ενδομετατάρσια γωνία) και η γωνία μεταξύ 1ου μεταταρσίου και 1ης φάλαγγας μεγάλου δακτύλου (γωνία βλαισότητας μεγάλου δακτύλου). Στην πορεία, δημιουργείται αρθρίτιδα μέχρι και υπεξάρθρημα της άρθρωσης (βαριές μορφές) και τα σησαμοειδή οστά παρεκτοπίζονται προς τα έξω.

Θεραπεία

Συντηρητική θεραπεία

Η συντηρητική θεραπεία στοχεύει στην ανακούφιση του πόνου του ασθενή και ενδεχομένως στην παρεμπόδιση της εξέλιξης της παραμόρφωσης.

Σε γενικές γραμμές υπάρχει μειωμένη ένδειξη ότι η συντηρητική θεραπεία είναι χρήσιμη. Ωστόσο, σύμφωνα με το Αμερικανικό Κολλέγιο χειρουργών ποδιού και ποδοκνημικής, στους ασθενείς πρέπει πρώτα να επιλέγεται συντηρητική θεραπεία πριν καταλήξει ο ορθοπαιδικός χειρουργός στην χειρουργική αντιμετώπιση.

Προτείνονται τα παρακάτω είδη συντηρητικής θεραπείας:
• Αλλαγή στον τύπο των παπουτσιών. Προτείνονται φαρδιά, με χαμηλό τακούνι παπούτσια ή ειδικά διαμορφωμένα παπούτσια με ευρύχωρο το πρόσθιο έσω τμήμα για την πρώτη μεταταρσιοφαλαγγική άρθρωση ώστε να ελαχιστοποιούνται οι δυνάμεις παραμόρφωσης στο μεγάλο δάκτυλο.
• Ειδικά διαμορφωμένα πέλματα με πελματογράφημα για την υποστήριξη και την ευθυγράμμιση του ποδιού.
• Νυκτερινοί νάρθηκες για την ευθυγράμμιση του δακτύλου.
• Διατάσεις και κινητοποίηση-χειρισμούς των δακτύλων  για τη διατήρηση της κινητικότητας της άρθρωσης.
• Ειδικά ενθέματα που τοποθετούνται στο κότσι για την αποφυγή του τοπικού ερεθισμού.
• Παγοθεραπεία μετά από δραστηριότητα για την μείωση της φλεγμονής.
• Αναλγητικά: ακεταμινοφαίνη (Depon) ή αντιφλεγμονώδη.

Διορθωτικά πέλματα

Τα διορθωτικά πέλματα προσφέρουν ανακούφιση ως προς τον πόνο σε ασθενείς με ήπια προς μέτρια παραμόρφωση του μεγάλου δακτύλου.
Τα πέλματα χρησιμοποιούνται για τη βελτίωση της εμβιομηχανικής του άκρου πόδα (ελαττώνοντας τον πρηνισμό της υπαστραγαλικής άρθρωσης) και παρεμποδίζοντας ανώμαλη φόρτιση στην ακτίνα του πρώτου δακτύλου με στόχο την αναστολή της παραμόρφωσης του μεγάλου δακτύλου και την ανακούφιση από τον πόνο, βελτιώνοντας την λειτουργικότητα της άρθρωσης.

Τα διορθωτικά πέλματα πρέπει να εφαρμόζουν καλά και σταθερά σε κατάλληλα, με χαμηλό τακούνι παπούτσια.

Νάρθηκες
Χρησιμοποιούνται για να διορθώσουν τη θέση του μεγάλου δακτύλου με στόχο την προσαρμογή της θέσης των μαλακών μορίων στη σωστή θέση του δακτύλου για την καθυστέρηση της ρήξης του έσω τμήματος του αρθρικού θυλάκου και του πλάγιου συνδέσμου αλλά υπάρχει περιορισμένη ένδειξη ότι βελτιώνουν μακροπρόθεσμα τα συμπτώματα και την παραμόρφωση.
Χρησιμοποιούνται κυρίως νυκτερινοί νάρθηκες οι οποίοι επανατοποθετούν το δάκτυλο στη σωστή θέση χωρίς φόρτιση του ποδιού. Επίσης, μπορεί να χρησιμοποιιηθούν διαχωριστικά ενθέματα σιλικόνης μεταξύ 1ου και 2ου δακτύλου.

Ωστόσο, η θεραπεία για το κότσι είναι κατά βάση χειρουργική. Οι εγχειρήσεις που εφαρμόζονται, περιλαμβάνουν κυρίως επέμβαση μαλακών μορίων σε συνδυασμό ή όχι με εκτομή της εξόστωσης και οστεοτομίες.

Η τεχνική Mc Bride περιλαμβάνει εκτομή της εξόστωσης με διορθωτική επέμβαση των μαλακών μορίων και διατομή της κατάφυσης του προσαγωγού του μεγάλου δακτύλου. Η επέμβαση αυτή επιτυγχάνει διόρθωση της γωνίας βλαισότητας του μεγάλου δακτύλου περίπου 17° και της ενδομετατάρσιας γωνίας 1ου-2ου δακτύλου 5,2°. Επομένως, σε ήπιες ή μέτριες παραμορφώσεις ( ενδομετατάρσια γωνία 1ου-2ου δακτύλου <15° και γωνία βλαισότητας του μεγάλου δακτύλου < 25°), η τεχνική αυτή επαρκεί για τη διόρθωση της παραμόρφωσης. Η επέμβαση αυτή προτείνεται σε νεότερα άτομα χωρίς εκφυλιστικές αλλοιώσεις στην μεταταρσιοφαλαγγική άρθρωση.

Οι οστεοτομίες του αυχένα του 1ου μεταταρσίου ενδείκνυνται επίσης σε περιπτώσεις ήπιων ή μέτριων παραμορφώσεων χωρίς οστεοαρθριτικές αλλοιώσεις στην άρθρωση. Τέτοιες γνωστές επεμβάσεις είναι η οστεοτομία Mitchel, η λοξή οστεοτομία Wilson και η οστεοτομία Chevron.

Όταν η ενδομετατάρσια γωνία 1ου-2ου δακτύλου έιναι μεγαλύτερη από 16° και η γωνία βλαισότητας του μεγάλου δακτύλου είναι μεγαλύτερη από 35°, είναι αναγκαίος ο συνδυασμός επέμβασης μαλακών μορίων με οστεοτομία της βάσης του 1ου μεταταρσίου.

Όλα τα είδη αναισθησίας μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την επέμβαση, ανάλογα με τον ασθενή, όπως γενική αναισθησία, επισκληρίδιος (από την μέση και κάτω) ή ακόμα και block (αναισθησία μόνο του ποδιού που χειρουργείται).

Μετά το χειρουργείο…
Ο ασθενής παραμένει στην κλινική από μερικές ώρες μέχρι μία ημέρα.
Η βάδιση επιτρέπεται χωρίς πατερίτσες με ειδικό παπούτσι από την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα, το οποίο και φοράει ο ασθενής για διάστημα 4-6 εβδομάδες.