Οστεονέκρωση της μηριαίας κεφαλής: η λήψη κορτιζόνης και η υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ αποτελούν τις πιο συχνές αιτίες

 

osteonecrosis_1_partsinevelos.grΗ οστεονέκρωση ή άσηπτη νέκρωση ή ισχαιμική νέκρωση είναι μια παθολογική διαδικασία η οποία οφείλεται σε διάφορες  αιτίες ή και θεραπευτικές παρεμβάσεις.

Αρχικά παρατηρείται της οστικής αγγείωσης, που οδηγεί σε θάνατο των οστικών κυττάρων και του οστικού μυελού (οστικό έμφρακτο).

Αυτό έχει ως αποτέλεσμα τη μηχανική αποτυχία του οστού με προοδευτική κατάρρευση  και τελική καταστροφή της άρθρωσης.

Πόσο συχνά εμφανίζεται;

Η ακριβής συχνότητα εμφάνισης δεν είναι γνωστή. Στις ΗΠΑ υπολογίζονται 20000-30000 νέα περιστατικά κάθε χρόνο. Μία στις 10 ολικές αρθροπλαστικές ισχίου έχουν ως υποκείμενη αιτία την οστεονέκρωση.

Ποιο φύλο προσβάλλεται συχνότερα;

Εξαρτάται από την αιτιολογία. Το αλκοόλ προκαλεί οστεονέκρωση συχνότερα άνδρες, ενώ ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος στις γυναίκες.

Σε ποιες ηλικίες παρατηρείται συχνότερα;

Η μέση ηλικία εμφάνισης εξαρτάται από τις συνοδές παθήσεις αλλά συνήθως είναι κάτω από τα 50 έτη.

Αιτιολογία-παράγοντες κινδύνου

Διάφοροι τραυματικοί και μη παράγοντες συμμετέχουν στην αιτιολογία της πάθησης.
Περισσότερο από το 80% των περιπτώσεων ατραυματικής οστεονέκρωσης, οφείλονται στη λήψη κορτικοστεροειδών και την υπέρμετρη λήψη αλκοόλ.
Κορτικοστεροειδή: Ο κίνδυνος νέκρωσης είναι μικρός για δόσεις πρεδνιζόνης μικρότερες από 15-20mg/ημέρα.
Θεωρείται ότι η αρχική δόση του γλυκορτικοειδούς είναι πιο σημαντική από τη συνολική δόση ή τη διάρκεια της θεραπείας.
Ένας πιθανός μηχανισμός εμφάνισης της οστεονέκρωσης από κορτικοστεροειδή είναι η δημιουργία μικροεμβόλων από λιπίδια στις αρτηρίες που αρδεύουν το οστό, λόγω διαταραχής στη συγκέντρωση των κυκλοφορούντων λιπιδίων.
Άλλη πιθανή αιτία είναι ή αύξηση του μεγέθους και του αριθμού των λιποκυττάρων στον οστικό μυελό που δυσχεραίνει την φλεβική κυκλοφορία, ενώ πιθανολογείται επίσης ότι τα κορτικοστεροειδή προκαλούν μεταβολές στα ενδοθηλιακά κύτταρα των φλεβών, οδηγώντας σε φλεβική στάση, αυξημένη ενδοστική πίεση και τελικά νέκρωση.
Αλκοόλ. Η πιθανότητα οστεονέκρωσης είναι μεγαλύτερη σε τακτικούς χρήστες και σχετίζεται με την δόση του αλκοόλ. Ο σχετικός κίνδυνος είναι 3,3 για ποσότητες αλκοόλ <400ml ανά εβδομάδα, 9,8 για ποσότητες 400-1000ml ανά εβδομάδα και 17,9 για ποσότητες> 1000 ml ανά εβδομάδα.
Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος
Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο (παρουσία αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων).
Τραυματισμός: κάταγμα ή εξάρθρημα μπορεί να προκαλέσει καταστροφή στην
αιμάτωση του οστού. Κάταγμα υποκεφαλικό του ισχίου μπορεί να προκαλέσει διακοπή της αιματική άρδευσης της κεφαλής του μηριαίου οστού με επακόλουθη ισχαιμία και οστεονέκρωση. υποκεφαλικό του ισχίου μπορεί να προκαλέσει διακοπή της αιματικής άρδευσης της κεφαλής του μηριαίου οστού.

Δρεπανοκυτταρική αναιμία: περίπου 50% αναπτύσσουν οστεονέκρωση μέχρι την ηλικία των 35 ετών.
Νόσος του Gaucher (κληρονομική μεταβολική διαταραχή).
Νόσος των δυτών (νόσος αποσυμπίεσης): Προκαλεί το σχηματισμό φυσσαλίδων
αζώτου που μπλοκάρουν τα αρτηριόλια και μπορεί να προκαλέσουν οστεονέκρωση. Συμπτωματική οστεονέκρωση μπορεί να εμφανιστεί χρόνια μετά την έκθεση. Ο αριθμός των εκθέσεων και το βάθος της κατάδυσης και της πίεσης είναι σημαντικοί παράγοντες κινδύνου.
Οξεία λεμφοβλαστική αναιμία: Η οστεονέκρωση είναι μία από τις πιο συχνές
ανεπιθύμητες ενέργειες της θεραπείας για τη νόσο στα παιδιά.
Μεταμόσχευση νεφρού
H συχνότητα μειώθηκε μετά την εισαγωγή της κυκλοσπορίνης που μείωσε τις δόσεις της κορτιζόνης.
Οστεονέκρωση μπορεί να συμβεί και σε άλλες περιπτώσεις μεταμόσχευσης όπως μυελού των οστών.
Κληρονομική θρομβοφιλία και υποϊνωδογονόλυση, η φλεγμονή από HIV, ακτινοθεραπεία αποτελούν άλλους παράγοντες κινδύνου εμφάνισης της πάθησης.
Κληρονομική οστεονέκρωση συμβαίνει σπάνια.
Η χρήση των διφωσφονικών, ιδιαίτερα σε ασθενείς με κακοήθεια όπως το πολλαπλό μυέλωμα και ο μεταστατικός καρκίνος του μαστού έχει ενοχοποιηθεί ως παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη οστεονέκρωσης της γνάθου και παρουσιάζεται ως αδυναμία επούλωσης μετά από εξαγωγή δοντιού ή με αποκάλυψη του οστού της γνάθου.
• Στα παιδιά παρουσιάζονται 2 ιδιαίτεροι τύποι οστεονέκρωσης: η ιδιοπαθή οστεονέκρωση της μηριαίας κεφαλής (Legg-Calve-Perthes disease) και η οστεονέκρωση που συμβαίνει συνήθως σε εφήβους συνεπεία επιφυσιολίσθησης της μηριαίας κεφαλής.

Κλινική εικόνα

Η πρώιμη διάγνωση δίνει τη δυνατότητα να αποφευχθεί η καθίζηση και επομένως η ανάγκη για ολική αρθροπλαστική. Θα πρέπει να λαμβάνονται σοβαρά υπ΄όψιν οι παράγοντες κινδύνου για οστεονέκρωση σε κάθε ασθενή ιδιαίτερα η λήψη υψηλών δόσεων κορτικοστεροειδών. 

Το πιο συχνό σύμπτωμα αποτελεί ο πόνος.
Άλγος ισχίου (βουβώνα) αποτελεί το πιο συχνό σύμπτωμα σε ασθενείς με οστεονέκρωση της μηριαίας κεφαλής και ακολουθεί το άλγος του μηρού ή στον γλουτό.
Στις περισσότερες περιπτώσεις υπάρχει πόνος με τη φόρτιση (στήριξη) του κάτω άκρου ή με τις κινήσεις.
Δύο στους 3 ασθενείς έχουν πόνο με την ανάπαυση και ένας στους 3 νυκτερινό.
Πόνος σε πολλές αρθρώσεις συμβαίνει σπάνια και υποδηλώνει πολλαπλές εντοπίσεις.
Ένα μικρό ποσοστό ασθενών δεν παρουσιάζει συμπτώματα και η διάγνωση συνήθως είναι τυχαία με κάποια διαγνωστική εξέταση.
Συχνή όμως είναι η προσβολή και του άλλου άκρου χωρίς ο ασθενής να παρουσιάζει συμπτώματα.
Ένα ποσοστό 60% των ασυμπτωματικών προσβολών θα οδηγήσει σε κατάρρευση της μηριαίας κεφαλής.
Στην πορεία της νόσου περιορίζεται το εύρος κίνησης της άρθρωσης, ιδιαίτερα στην βίαιη έσω στροφή και απαγωγή, ενώ υπάρχει και χωλότητα κατά τη βάδιση (ο ασθενής κουτσαίνει).

Ποιες εξετάσεις χρειάζονται για τη διάγνωση;

Απλή ακτινογραφία

osteonecrosis_3_partsinevelos.grΠροσθιοπίσθια λήψη και σε βατραχοειδή θέση είναι απαραίτητες για την απεικόνιση του ανώτερου τμήματος της μηριαίας κεφαλής που συχνά διαφαίνονται ανωμαλίες του υποχόνδριου οστού.
Η απλή ακτινογραφία μπορεί να παραμένει φυσιολογική για μήνες μετά την εμφάνιση των συμπτωμάτων.
Τα πρώιμα ευρήματα είναι ήπιες μεταβολές στην πυκνότητα του οστού και στη συνέχεια σκλήρυνση και εμφάνιση κύστεων καθώς προχωράει η πάθηση.
Το παθογνωμονικό σημείο της ημισελήνου (crescent sign) με εμφάνιση υποχόνδριας ακτινοδιαύγασης, είναι ένδειξη υποχόνδριας καθίζησης. Σε πιο προχωρημένα στάδια η μηριαίας κεφαλή χάνει την σφαιρικότητά της και καταρρέει. Στο τελευταίο στάδιο, το μεσάρθριο διάστημα της άρθρωσης στενεύει και εμφανίζονται εκφυλιστικές αλλοιώσεις στην κοτύλη.

Σπινθηρογράφημα οστών με τεχνήτιο

Διενεργείται σε περιπτώσεις που οι ακτινογραφίες δεν έχουν ευρήματα, τα συμπτώματα είναι στην μία από τις 2 αρθρώσεις και  δεν υπάρχουν παράγοντες κινδύνου για οστεονέκρωση.
Ο αυξημένος οστικός μεταβολισμός στη συμβολή νεκρού και αντιδραστικού οστού έχει ως αποτέλεσμα την αυξημένη πρόσληψη σκιαγραφικής ουσίας γύρω από μια ψυχρή περιοχή (νεκρωτικό οστούν) (doughnut sign).
Ωστόσο, το σπινθηρογράφημα έχει λιγότερη ευαισθησία από την μαγνητική τομογραφία (56% έναντι 100%) και γι’ αυτό δεν χρησιμοποιείται για τη διάγνωση ή την παρακολούθηση της οστεονέκρωσης.

Μαγνητική τομογραφία

Η μαγνητική τομογραφία χωρίς σκιαγραφική ουσία αποτελεί το gold standard σε συμπτωματικούς και ασυμπτωματικούς ασθενείς ειδικά στο πρώιμο στάδιο της νόσου.
‘Εχει μεγαλύτερη ευαισθησία από την απλή ακτινογραφία και το σπινθηρογράφημα και μπορεί να ανιχνεύσει τη νόσο στο αρχικό της στάδιο, όταν οι άλλες εξετάσεις δεν παρουσιάζουν ακόμη ευρήματα.
Οι εντοπισμένες βλάβες έχουν σαφή όρια και ανομοιογένεια στις Τ1 ακολουθίες.
Το εύρημα που παρουσιάζεται σε αρχικό στάδιο, είναι μία γραμμή χαμηλού σήματος που διαχωρίζει το φυσιολογικό από το ισχαιμικό οστό.
Μία δεύτερη υψηλής έντασης γραμμή εμφανίζεται στις Τ2 ακολουθίες και αντιπροσωπεύει αγγειοβριθή κοκκιωματώδη ιστό.
osteonecrosis_double line sign_partsinevelos.grΗ διπλή αυτή γραμμή (double line sign) αποτελεί το παθογνωμονικό σημείο που θέτει τη διάγνωση.
Η μαγνητική τομογραφία έχει ευρέως αντικαταστήσει την μέτρηση της ενδομυελικής πίεσης, τη φλεβογραφία και την οστική βιοψία για την πρώιμη διάγνωση της οστεονέκρωσης.

Διαφορική διάγνωση

 Σύνδρομο οιδήματος του οστικού μυελού (bone marrow edema syndrome, BMES)

Είναι γνωστό και ως παροδική οστεοπενία του ισχίου.
Παρατηρείται αυτόνομα ή σε συνδυασμό με κακώσεις, ιδιαίτερα αυτές που προκαλούν νευρολογική βλάβη.
Στην τελευταία περίπτωση, χρόνιος πόνος και παροδική οστεοπενία αποτελούν χαρακτηριστικά του συνδρόμου σύνθετου περιοχικού πόνου (γνωστό και ως αντανακλαστική συμπαθητική δυστροφία).
Όταν το ισχίο προσβάλλεται από ΒΜΕS, τα ευρήματα της μαγνητικής τομογραφίας εκτείνονται από την μηριαία κεφαλή στον αυχένα του μηριαίου.

Φλεγμονώδη αίτια

Η απουσία πυρετού, λευκοκυττάρωσης ή αύξησης της ΤΚΕ και της CRP αποκλείουν τέτοια αίτια.

Κάταγμα του υποχόνδριου οστού

Ένα υποχόνδριο κάταγμα της μηριαίας κεφαλής τυπικά συμβαίνει σε ασθενείς με προϋπάρχουσα οστεοπενία και στις περισσότερες περιπτώσεις αντιπροσωπεύει ένα κάταγμα ανεπάρκειας.
Τέτοια κατάγματα είναι δύσκολο να διαγνωστούν με την απλή ακτινογραφία.
Ήπια επιπέδωση της μηριαίας κεφαλής είναι μερικές φορές εμφανής στο αρχικό στάδιο, ενώ στην πορεία συμβαίνει προοδευτική κατάρρευση της κεφαλής.
Γραμμικές περιοχές χαμηλού σήματος τόσο στις Τ1 όσο και στις Τ2 ακολουθίες της μαγνητικής τομογραφίας στην υποχόνδρια περιοχή που είναι παράλληλες με την αρθρική επιφάνεια είναι χαρακτηριστικές αυτών των σπάνιων καταγμάτων.

Ταξινόμηση

Η πρώτη ταξινόμηση που περιγράφηκε ήταν των Ficat και Arlet και στηρίζεται μόνο σε ακτινολογικά κριτήρια.
Η ανάπτυξη νεών διαγνωστικών εξετάσεων, όπως η μαγνητική τομογραφία και η ανάγκη καθορισμού του μεγέθους και της έκτασης της βλάβης για την πρόγνωση της εξέλιξης μετά από τις διάφορες θεραπείες, οδήγησε σε αναθεωρήσεις με επικρατέστερη την ταξινόμηση της ARCO (Association of Research Circulation Osseous staging system):
Στάδιο 0: Όλες οι διαγνωστικές εξετάσεις είναι φυσιολογικές κι διάγνωση γίνεται μόνο ιστολογικά.
Στάδιο 1: Οι απλές ακτινογραφίες και η αξονική τομογραφία είναι φυσιολογικές, το σπινθηρογράφημα και η μαγνητική τομογραφία έχουν ευρήματα και η βιοψία είναι θετική. Η έκταση της βλάβης μπορεί να είναι μικρή (15%) (Α), μέτρια (15-30%) (Β) ή μεγάλη >30% (C) και εντόπιση έσω (Α), κεντρική (Β) ή έξω (C).
Στάδιο 2: οι ακτινογραφίες έχουν ευρήματα (διάστικτη εικόνα, οστεόλυση, σκλήρυνση, τοπική πώρωση),αλλά δεν υπάρχει κάταγμα του υποχόνδριου οστού [γνωστό ως το σημείο της ημισελήνου (crescent sign)]. Η έκταση της βλάβης είναι A, B ή C και η εντόπιση A, B ή C.
Στάδιο 3: Χαρακτηριστικό το σημείο ημισελήνου (crescent sign) στην απλή ακτινογραφία. Σε πρώιμο στάδιο δεν παρατηρείται καθίζηση της κεφαλής. Έκταση βλάβης A, B ή C και εντόπιση A, B ή C. Στην πορεία η μηριαία κεφαλή χάνει την σφαιρικότητά της, επιπεδώνεται και τελικά η αρθρική της επιφάνεια καταρρέει.
Η βλάβη χαρακτηρίζεται:
Μικρή: όταν η έκταση της βλάβης σε σχήμα ημισελήνου είναι <15% ή η καθίζηση<2mm.
Μέτρια: όταν η βλάβη είναι 15-30% ή η καθίζηση 2-4 mm.
Εκτεταμένη: >30% ή καθίζηση>4 mm.
Στάδιο 4: Στένωση του μεσαρθρίου διαστήματος στην απλή ακτινογραφία με προσβολή της κοτύλης και εμφάνιση οστεοαρθρίτιδας.

Θεραπεία

Η θεραπεία της οστεονέκρωση της παραμένει ένα από τα πιο αμφιλεγόμενα θέματα στην βιβλιογραφία της ορθοπεδικής.
Στόχος της θεραπείας είναι η διατήρηση της φυσικής άρθρωσης όσο το δυνατόν μεγαλύτερο χρονικό διάστημα.
Ωστόσο, η θεραπεία δεν εξαρτάται μόνο από τα ευρήματα μιας απεικονιστικής εξέτασης.
Εκτός από το μέγεθος και την εντόπιση της βλάβης, η ηλικία του ασθενούς, η γενική υγεία και βεβαίως τα συμπτώματα επηρεάζουν τη θεραπευτική απόφαση.
Η έκταση της βλάβης σχετίζεται με την πιθανότητα επακόλουθης καθίζησης της κεφαλής.

Υπάρχουν τρεις κύριες Θεραπευτικές προσεγγίσεις:

Συντηρητική θεραπεία
Χειρουργικές τεχνικές για την προφύλαξη της άρθρωσης
Ολική αρθροπλαστική

Συντηρητική θεραπεία

Θεωρείται γενικά αναποτελεσματική για την αναχαίτιση της εξέλιξης της πάθησης σε συμπτωματικούς ασθενείς.
Περιλαμβάνει ανάπαυση στο κρεβάτι, μερική φόρτιση με πατερίτσες στα όρια του πόνου και χρήση αναλγητικών και άλλων φαρμακευτικών ουσιών.
Αναφέρεται ότι η συντηρητική θεραπεία από μόνη της έχει ικανοποιητικά κλινικά αποτελέσματα μόνο στο 20% των ασθενών.

Φαρμακευτική θεραπεία

Διάφορα φαρμακευτικά σκευάσματα έχουν χρησιμοποιηθεί και περιλαμβάνουν τα διφωσφονικά, τις στατίνες, αντιπηκτικά και αγγειοδιασταλτικά.
Παρότι κάποια ευρήματα είναι ενθαρρυντικά, χρειάζονται περισσότερες μελέτες για να τεκμηριώσουν τη σύσταση αυτών των φαρμάκων ως θεραπεία.
Τα σκευάσματα αυτά θεωρείται ότι μπορεί να είναι αποτελεσματικά για μικρές βλάβες και σε στάδιο πριν την κατάρρευση της κεφαλής.

Διφωσφονικά

Η επιβράδυνση της οστικής απορρόφησης του νεκρωτικού οστού με αυτά τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται στην οστεοπόρωση, μπορεί να είναι επωφελής στη θεραπεία της οστεονέκρωσης. Ο ενθουσιασμός για τη χρήση των διφωσφονικών μετριάστηκε με τη συσχέτισή τους με οστεονέκρωση της γνάθου.

Αγγειοδιασταλτικά

Θεωρείται ότι μειώνουν την ενδοστική υπέρταση και αυξάνουν τη ροή του αίματος στην ισχαιμική περιοχή της οστεονέκρωσης.

Στατίνες

Ως ουσίες που μειώνουν τα λιπίδια, ελαττώνουν τη διαφοροποίηση των πολυδύναμων κυττάρων του μυελού σε λιποκύτταρα, τα οποία δύνανται να αυξάνουν την ενδοστική πίεση. Με αυτό τον τρόπο εμποδίζουν την οστεονέκρωση.

Αντιπηκτικά

Φάρμακα όπως η βαρφαρίνη και η ενοξαπαρίνη έχουν χρησιμοποιηθεί για την αποφυγή οστεονέκρωσης σε περιπτώσεις που η τελευταία οφείλεται σε θρομβοφιλία.

Άλλες μη επεμβατικές θεραπείες

Θεραπεία με κρουστικά κύματα (ESWT), ηλεκτρική διέγερση και υπερβαρικό οξυγόνο έχουν χρησιμοποιηθεί με περιορισμένη επιτυχία, ιδιαίτερα σε πρώιμα στάδια της νόσου.
Τα κρουστικά κύματα (ESWT) φαίνεται ότι προάγουν την οστική επούλωση με τη διέγερση της αγγειογένεσης.
Τα παλλόμενα ηλεκτρομαγνητικά πεδία διεγείρουν την οστεογένεση και έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικά σε κάποιες μελέτες.
Το υπερβαρικό οξυγόνο αυξάνει την οξυγόνωση νωρίς στο ισχαιμικό στάδιο αλλά τα αποτελέσματα είναι αντιφατικά.

Χειρουργικές τεχνικές για την προφύλαξη της άρθρωσης

Αποσυμπίεση του οστικού μυελού

osteonecrosis_1_therapeia_partsinevelos.grH αποσυμπίεση του μυελού αρχικά χρησιμοποιήθηκε σαν διαγνωστικό εργαλείο για την μέτρηση της ενδομυελικής πίεσης και για τη λήψη βιοψιών. Αποτέλεσε θεραπευτική επιλογή όταν παρατηρήθηκε ότι προκαλεί ανακούφιση από τον πόνο. 

 

Αγγειούμενη περόνη (αγγειούμενο οστικό μόσχευμα)

Osteonecrosh_therapeia_2_partsinevelos.grΉταν ιδιαίτερα δημοφιλής τη δεκαετία του 1990, ως θεραπευτική προσέγγιση που όχι μόνο παρέχει δομική υποστήριξη στο υποχόνδριο οστό αλλά αποτελεί και πηγή μεσεγχυματικών βλαστοκυττάρων και αγγειακής άρδευσης του νεκρωτικού οστού.          

Σε μία μελέτη μόνο 17% των ισχίου με οστεονέκρωση της μηριαίας κεφαλής στάδιο ΙΙ και ΙΙΙ κατά Ficat και Arlet οδηγήθηκαν σε ολική αρθροπλαστική. 

 • Μη αγγειούμενο οστικό μόσχευμα

Υπάρχουν διάφορα αποτελέσματα ως προς την αποτελεσματικότητά τους.

Κυτταρική θεραπεία

Τόσο αυτόλογες όσο και αλλογενείς πηγές κυττάρων μυελού των οστών βρίσκονται υπό διερεύνηση.
Δεν υπάρχουν προς το παρόν σαφή συμπεράσματα ως προς την αποτελεσματικότητά τους.

Οστεοτομία

Ο στόχος αυτών των χειρουργικών τεχνικών είναι η μεταφορά των μεγάλων φορτίων της κοτύλης από την περιοχή της νέκρωσης σε αρθρικό χόνδρο της μηριαίας κεφαλής που βρίσκεται επί υγιούς οστού.

Υπάρχουν διάφορες χειρουργικές τεχνικές, πολλές εκ των οποίων είναι απαιτητικές. Επιτυχή αποτελέσματα αναφέρονται στο 90% των περιπτώσεων με οστεονέκρωση σταδίου Ι ή ΙΙ.

Αποσυμπίεση του οστικού μυελού σε σύγκριση με οστεοτομία

Τα αποτελέσματα είναι συγκρίσιμα σε πρώιμο στάδιο της νόσου αλλά η διατροχαντήριος οστεοτομία είναι προτιμότερη σε περιπτώσεις με κατάρρευση της μηριαίας κεφαλής.

  • Ολική αρθροπλαστική

Τα αποτελέσματα των ολικών αρθροπλαστικών για την αντιμετώπιση της οστεονέκρωσης είναι με την πάροδο του χρόνου σαφώς καλύτερα.  

Παλιότερες μελέτες έδειχναν χειρότερη πρόγνωση για αρθροπλαστική μετά από οστεονέκρωση σε σύγκριση με άλλες αιτίες με συχνότητα αποτυχίας 3-4 φορές μεγαλύτερη.  

Το 2011 μια συστηματική ανασκόπηση έδειξε ότι η συχνότητα αναθεώρησης μειώθηκε από 17% που ήταν σε αρθροπλαστικές πριν το 1990, σε 3% σε αρθροπλαστικές μετά το 1990. Μεταγενέστερες μελέτες έδειξαν εξαιρετικά μακροπρόθεσμα αποτελέσματα σε αρθροπλαστικές ασθενών με οστεονέκρωση, τα οποία είναι συγκρίσιμα με τα αποτελέσματα αρθροπλαστικών μετά από οστεορθρίτιδα. 

Η κύρια αιτία αναθεώρησης (επανεγχείρησης) είναι η χαλάρωση της κοτυλιαίας πρόθεσης συνεπεία φθοράς. 

Ποια θεραπεία επιλέγουμε με βάση το στάδιο της πάθησης;

Η θεραπεία καθορίζεται από την έκταση της βλάβης και το στάδιο της πάθησης.
Σε στάδιο 0-ΙΙ κατά ARCO (Association of Research Circulation Osseous), η αποσυμπίεση του οστικού μυελού αποτελεί την λιγότερο επεμβατική χειρουργική θεραπεία που εξασφαλίζει τη μεγαλύτερη πιθανότητα επιβίωσης της μηριαίας κεφαλής.
Σε όψιμο στάδιο ΙΙ με σχηματισμό οστικών κύστεων ή μεγαλύτερες βλάβες και σε στάδιο ΙΙΙ κατά ARCO, συστήνονται οστεοτομία, μη αγγειούμενο οστικό μόσχευμα και αγγειούμενο οστικό μόσχευμα.
Καθίζηση της μηριαίας κεφαλής μικρότερη από 2 mm μπορεί να αντιμετωπισθεί με επεμβάσεις διατήρησης της άρθρωσης, που ωστόσο έχουν λιγότερο ικανοποιητικά αποτελέσματα και γι’ αυτό έχει περισσότερο ένδειξη η ολική αρθροπλαστική.
osteonecrosis_osteoarthritida_arthroplastiki_isxio_partsinevelos.grΣε ασθενείς με καθίζηση της κεφαλής και αλλοιώσεις στην κοτύλη και σε μεγαλύτερους ασθενείς με περιορισμένη κινητικότητα και λιγότερο σοβαρή βλάβη, η ολική αρθροπλαστική είναι η θεραπεία εκλογής , αλλά μόνο όταν τα συμπτώματα δικαιολογούν την επέμβαση.
Η ολική αρθροπλαστική έχει υψηλά ποσοστά αποτυχίας σε ασθενείς με οστεονέκρωση που οφείλεται σε δρεπανοκυτταρική αναιμία. Στους ασθενείς αυτούς και σε πρώιμο στάδιο δείχνει αποτελεσματική η θεραπεία με αποσυμπίεση του μυελού ή τοποθέτηση τσιμέντου.

Πως αντιμετωπίζουμε ένα ασθενή με οστεονέκρωση που δεν έχει συμπτώματα;

Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς δεν υπάρχει ομοφωνία ως προς την κατάλληλη θεραπεία.

• Ασυμπτωματικές βλάβες που καταλαμβάνουν λιγότερο από το 15% της μηριαίας κεφαλής μπορεί να υποχωρήσουν χωρίς χειρουργική θεραπεία και γι’ αυτό πρέπει να αντιμετωπίζονται συντηρητικά.
• Βλάβες μεταξύ 15 και 30% του όγκου της μηριαίας κεφαλής πρέπει να αντιμετωπίζονται χειρουργικά.
• Ασυμπτωματικές βλάβες που καταλαμβάνουν περισσότερο από το 30% της μηριαίας κεφαλής είναι πιθανόν να οδηγηθούν σε καθίζηση της κεφαλής παρά τη χειρουργική θεραπεία. Γι’ αυτό πρέπει να αντιμετωπίζονται συντηρητικά μέχρι να χρειαστεί να γίνει ολική αρθροπλαστική.

Osteonecrosis (avascular necrosis of bone) ­ UpToDate 19/6/2017