Διάστρεμμα στο πόδι (αστραγάλου). Τι έχει αλλάξει στην αντιμετώπιση.

exo-diastremma-podoknimikisΔιάστρεμμα στο πόδι ή «διάστρεμμα αστραγάλου» είναι ο τραυματισμός που αφορά απλή διάταση, μερική  ή πλήρη ρήξη ενός ή περισσότερων συνδέσμων στην ποδοκνημική άρθρωση ή τον άκρο πόδα.

Αποτελεί το συχνότερο τραυματισμό που υποδέχονται οι μονάδες πρωτοβάθμιας φροντίδας και τα τμήματα επειγόντων.

Τα περισσότερα διαστρέμματα συμβαίνουν στην έξω επιφάνεια του ποδιού, κατά τη διάρκεια άθλησης, πιο συχνά σε γυναίκες σε σύγκριση με άνδρες αλλά και πιο συχνά σε έφηβους και παιδιά σε σύγκριση με ενήλικες.

Παράγοντες που προδιαθέτουν σε διάστρεμμα στο πόδι και σχετίζονται με το άτομο είναι η μειωμένη ραχιαία (προς τα πάνω) κάμψη του ποδιού, η μειωμένη ιδιοδεκτικότητα αλλά και η μειωμένη ισορροπία.

diastremma-astragalouΑθλήματα που σχετίζονται συχνότερα με διάστρεμμα είναι το μπάσκετ, το βόλλεϋ, το ποδόσφαιρο, η ορειβασία, ενώ μεγαλύτερη είναι η συχνότητα σε αθλήματα που γίνονται σε κλειστά γήπεδα. Παράλληλα, το διάστρεμμα στο πόδι αποτελεί την πιο συχνή κάκωση σε χορευτές.

Το διάστρεμμα στο πόδι μπορεί να συνυπάρχει και με άλλες κακώσεις, όπως οστεοχόνδρινες βλάβες, τραυματισμό των περονιαίων τενόντων ή κατάγματα (5ου μεταταρσίου, πρόσθιας απόφυσης της πτέρνας, έξω ή οπίσθια απόφυσης του αστραγάλου).

Ταξινόμηση

Έξω διάστρεμμα

Συμβαίνει όταν το πόδι έρθει σε υπτιασμό ενώ βρίσκεται σε θέση πελματιαίας (προς τα κάτω) κάμψης. Αυτό προκαλεί τραυματισμό του έξω συνδεσμικού συμπλέγματος της ποδοκνημικής άρθρωσης.

Το σύμπλεγμα αυτό αποτελείται από τον πρόσθιο αστραγαλοπερονιαίο σύνδεσμο, τον πτερνοπερονιαίο και τον οπίσθιο αστραγαλοπερονιαίο σύνδεσμο.

Ο πρόσθιος αστραγαλοπερονιαίος είναι ο πρώτος και ο μόνος σύνδεσμος που τραυματίζεται στην πλειονότητα των διαστρεμμάτων. Σε πιο σοβαρές κακώσεις συμβαίνει συνδυασμένη ρήξη του πρόσθιου αστραγαλοπερονιαίου και του πτερνοπερονιαίου που οδηγεί σε σημαντική αστάθεια της ποδοκνημικής. Μεμονωμένη ρήξη του πτερνοπερονιαίου είναι ασυνήθης. Ακόμα μεγαλύτερες δυνάμεις οδηγούν στη ρήξη και των τριων συνδέσμων, οι οποίες συνδέονται συχνότερα με τραυματισμό νεύρου.

Έσω διάστρεμμα

Ο έσω πλάγιος ή δελτοειδής είναι ο ισχυρότερος από τους συνδέσμους της ποδοκνημικής και παθαίνει λιγότερο συχνά τραυματισμό.

Ο τραυματισμός του συνδέσμου γίνεται όταν το πόδι έρθει βίαια σε πρηνισμό. Ωστόσο, λόγω της ισχυρότητας του συνδέσμου, πιο συχνά προκαλείται αποσπαστικό κάταγμα του έσω σφυρού.

ypsilo-diastremma-astragalouΔιάστρεμμα της συνδέσμωσης ή υψηλό διάστρεμμα ποδοκνημικής

Αποτελούν το 1-11% όλων των διαστρεμμάτων του ποδιού με μεγαλύτερο ποσοστό να συμβαίνει σε αθλήματα επαφής.

Προκαλείται συνηθέστερα από  εξωτερική στροφή του ποδιού. Ο αστράγαλος στρέφεται εξωτερικά απομακρύνοντας την περόνη από την κνήμη.

Ο τραυματισμός μπορεί να συμβαίνει στον πρόσθιο, οπίσθιο ή εγκάρσιο κνημοπερονιαίο σύνδεσμο αλλά και τον μεσόστεο υμένα. Οι δομές αυτές είναι πολύ σημαντικές για τη σταθερότητα της ποδοκνημικής και μια τέτοια κάκωση μπορεί να οδηγήσει σε χρόνια αστάθεια της ποδοκνημικής, επανειλλημένα διαστρέμματα, έκτοπη οστεοποίηση και οστεοαρθρίτιδα.

Ωστόσο, τα αποτελέσματα είναι πολύ καλά αν η συνδέσμωση αναταχθεί ανατομικά.

 

Με βάση τη σοβαρότητα, τα διαστρέμματα διακρίνονται σε:

Grade I (1ου βαθμού)

Πρόκειται για ήπια διάταση ενός συνδέσμου με μικροσκοπικές ρήξεις. Υπάρχει ήπιο οίδημα (πρήξιμο) και ευαισθησία στην ψηλάφηση. Δεν υπάρχει αστάθεια της άρθρωσης και ο ασθενής μπορεί να περπατά με λίγο πόνο. Συχνά ο ασθενής δεν απευθύνεται σε γιατρό.

Grade IΙ (2ου βαθμού)

Πρόκειται για πιο σοβαρή κάκωση με ατελή ρήξη ενός συνδέσμου. Υπάρχει μέτριος πόνος, οίδημα και ευαισθησία αλλά και εκχύμωση (μελάνιασμα). Η άρθρωση παρουσιάζει μικρή ή μέτρια αστάθεια με κάποιο περιορισμό στην κίνηση και απώλεια   λειτουργικότητας. Η βάδιση με φόρτιση του ποδιού είναι επώδυνη.

diastremma-astragalou-ekxymosiGrade IΙΙ (3ου βαθμού)

Υπάρχει πλήρης ρήξη ενός συνδέσμου. Ο ασθενής έχει σοβαρό πόνο, οίδημα, ευαισθησία στην ψηλάφηση και εκχύμωση. Υπάρχει σημαντική μηχανική αστάθεια κατά την εξέταση και σημαντική απώλεια της λειτουργικότητας και της κινητικότητας. Ο ασθενής αδυνατεί να βαδίσει στηρίζοντας το πόδι.

Διάγνωση

Η κλινική εξέταση περιλαμβάνει ειδικά τεστ:

Squeeze test

Η δοκιμασία περιλαμβάνει συμπίεση στο μέσο της γαστροκνημίας της κνήμης ενάντια στην περόνη. Η πρόκληση πόνου μπροστά από το έξω σφυρό και πάνω από την ποδοκνημική άρθρωση, δηλώνει υψηλό διάστρεμμα.

Δοκιμασία  έξω στροφής

Ο εξεταστής σταθεροποιεί την κνήμη πάνω από την ποδοκνημική και στρέφει προς τα έξω το πόδι σε σχέση με την κνήμη. Η πρόκληση πόνου μπροστά από το έξω σφυρό και πάνω από την ποδοκνημική άρθρωση, όπως προηγουμένως, δηλώνει υψηλό διάστρεμμα.

Πρόσθια συρταροειδής δοκιμασία

Ο εξεταστής συγκρατεί το πρόσθιο κατώτερο τμήμα της κνήμης με το ένα χέρι και με το άλλο πιάνει την πτέρνα και ασκεί έλξη προς τα μπρος. Αν ο πρόσθιος αστραγαλοπερονιαίος έχει ρήξη, ο αστράγαλος μετακινείται μπρος και προς τα έξω σε σχέση με την κνήμη.

Δοκιμασία κλίσης του αστραγάλου

Αν η ρήξη επεκτείνεται στον πτερνοπερονιαίο σύνδεσμο, παρατηρείται κλίση του αστραγάλου. Κατά τη δοκιμασία γίνεται υπτιασμός του ποδιού και συγκρίνεται η απόκλιση σε σύγκριση με το υγιές πόδι. Αν ο υπτιασμός της ποδοκνημικής ξεπερνά τις 15ο σημαίνει τραυματισμό του πρόσθιου αστραγαλοπερονιαίου αλλά και του πτερνοπερονικού.

Η εξέταση του ποδιού πέντε μέρες μετά τον τραυματισμό, βελτιώνει την ακρίβεια της διάγνωσης ρήξης συνδέσμου. Η παρουσία ευαισθησίας στην ψηλάφηση του πρόσθιου αστραγαλοπερονιαίου, δυσχρωμία στην έξω επιφάνεια του αστραγάλου λόγω αιματώματος και η θετική πρόσθια συρταροειδής δοκιμασία σημαίνει ρήξη του συνδέσμου σε ποσοστό 95%.

Διαγνωστικές εξετάσεις

Η προσθιοπίσθια, πλάγια και mortise ακτινογραφία θα αποκλείσει κάποιο κάταγμα ή θα  αναδείξει διάσταση στην κνημοπερονιαία συνδέσμωση.

Η εφαρμογή των κανόνων ποδοκνημικής της Ottawa (Ottawa ankle rules) κατά την κλινική εξέταση, μπορεί να βοηθήσει για να κρίνει ο ορθοπαιδικός αν χρειάζεται ακτινολογικός έλεγχος.

Τα κριτήρια Ottawa περιλαμβάνουν:

  • Αδυναμία του ασθενή να στηριχθεί με το πάσχον πόδι.
  • Τοπική ευαισθησία στην ψηλάφηση του έξω ή έσω σφυρού
  • Τοπική ευαισθησία στην ψηλάφηση της βάσης του 5ου μεταταρσίου
  • Τοπική ευαισθησία στην ψηλάφηση του σκαφοειδούς του ποδιού.

Η μέθοδος αυτή είναι ευαίσθητη στο 96-99% των περιπτώσεων για να διαγνώσει ότι υπάρχει κάποιο κάταγμα.

Ωστόσο, δεν πρέπει να εφαρμόζεται σε περιπτώσεις με ελαττωμένη αισθητικότητα στο πόδι, όπως σε περίπτωση σακχαρώδη διαβήτη ή σε περίπτωση ασθενή υπό την επήρεια αλκοόλ ή ναρκωτικών ουσιών.

“Οταν υπάρχει η δυνατότητα υπερηχογραφικής εξέτασης, μπορεί να αποκλειστεί τραυματισμός κάποιου τένοντα.

Η μαγνητική τομογραφία είναι χρήσιμη όταν παραμένει πόνος 6-8 εβδομάδες μετά από το διάστρεμμα παρά τη συντηρητική θεραπεία, για να αποκλείσει κάταγμα του θόλου του αστραγάλου, τραυματισμό της κνημοπερονιαίας συνδέσμωσης ή κάποια τραυματισμό των περονιαίων τενόντων ή άλλων μαλακών μορίων.

Θεραπεία

Η αρχική αντιμετώπιση του διαστρέμματος στοχεύει στο περιορισμό του πόνου, του πρηξίματος (οιδήματος) και στη διατήρηση της κινητικότητας της άρθρωσης πριν ξεκινήσει σταδιακά η άσκηση.

Ο κανόνας του RICE ( Rest: ανάπαυση, Ιce: πάγος, Compression: επίδεση, Elevation: ανύψωση του ποδιού εφαρμόζεται τις πρώτες 2-3 ημέρες.

Η ανάπαυση εξσφαλίζεται με την αποφυγή φόρτισης (στήριξης) του ποδιού με τη χρήση πατερίτσας μέχρι η βάδιση του ασθενή να γίνεται φυσιολογικά.

Η κρυοθεραπεία γίνεται με την εφαρμογή πάγου ή την εμβάπτιση σε νερό για 15-20 λεπτά ανά 2-3 ώρες για τις πρώτες 24-48 ώρες ή μέχρι το οίδημα να υποχωρήσει.

Η εφαρμογή ενός ελαστικού επιδέσμου πρέπει να εφαρμόζεται άμεσα για να περιορίσει το οίδημα.

Σε διαστρέμματα 1ου βαθμού η απλή αυτή επίδεση για λίγες ημέρες είναι αρκετή για την αντιμετώπιση.

diastremma-astragalou-aircastΣε διαστρέμματα 2ου βαθμού, χρειάζεται η εφαρμογή ενός ελαστικού επιδέσμου σε συνδυασμό με ένα ποδοκνημικό νάρθηκα Aircast ή παρόμοιου τύπου για χρονικό διάστημα μερικών εβδομάδων, που δεν επηρεάζει την έγκαιρη λειτουργική αποκατάσταση. Η λειτουργική αποκατάσταση σε σύγκριση με την ακινητοποίηση αποδεικνύεται ανώτερη και εξασφαλίζει πιο γρήγορη επάνοδο στην εργασία.

Η αντιμετώπιση σε βαρέα διαστρέμματα 3ου βαθμού είναι αμφιλεγόμενη. Προτείνεται η ακινητοποίηση σε νάρθηκα για ένα διάστημα 10 ημερών και εν συνεχεία η λειτουργική αποκατάσταση. Εναλλακτικά, μπορεί να χρησιμοποιηθεί νάρθηκας τύπου Aircast σε συνδυσμό με επίδεση και βάδιση με πατερίτσες χωρίς στήριξη στο πόδι.

μπότα_για_αντιμετώπιση_κατάγματος_μεταταρσίουΣε υψηλά διαστρέμματα χωρίς διάσταση της κνημοπερονιαίας ή αστάθεια της ποδοκνημικής, γίνεται ακινητοποίηση σε νάρθηκα κνημοποδικό (μπότα) για 2-3 εβδομάδες και η φόρτιση του ποδιού καθυστερεί μέχρι να περάσει ο πόνος. Η φυσιοθεραπεία γίνεται με τη χρήση νάρθηκα που περιορίζει την έξω στροφή. Η αποκατάσταση διαρκεί πολύ περισσότερο έως και διπλάσιο χρονικό διάστημα σε σύγκριση με το απλό διάστρεμμα.

Το πόδι θα πρέπει να τοποθετείται σε ανάρροπη θέση, ψηλότερα από το επίπεδο της καρδιάς για να βοηθήσει επίσης στη μείωση του οιδήματος.

Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη δια του στόματος ή τα τοπικά αντιφλεγμονώδη μπορεί να χρησιμοποιηθούν αν και δεν έχει γίνει σαφές αν είναι σημαντική η αντιφλεγμονώδης δράση στην αντιμετώπιση ενός διαστρέμματος. Παράλληλα, τα αντιφλεγμονώδη σχετίζονται με σημαντικές παρενέργειες και ενδέχεται να καταστέλλουν την επουλωτική διαδικασία μετά από ένα διάστρεμμα.

Τι περιλαμβάνει η αποκατάσταση;

Περιλαμβάνει διατατικές ασκήσεις για τον αχίλλειο, κινησιοθεραπεία, ασκήσεις σχεδίασης γραμμάτων της αλφαβήτου με αιωρούμενο το μεγάλο δάκτυλο του ποδιού.

H κινητοποίηση της άρθρωσης στο οβελιαίο επίπεδο (κάμψη και έκταση) σε συνδυασμό με ασκήσεις μειώνει τον πόνο, βελτιώνει την ραχιαία κάμψη και βελτιώνει συνολικά τη λειτουργικότητα της ποδοκνημικής.

diastremma-astragalou-askiseis-idiodektikotitasΣταδιακά αρχίζουν ισομετρικές και ισοτονικές ασκήσεις ενδυνάμωσης (σε πελματιαία κάμψη, ραχιαία κάμψη, υπτιασμό και πρηνισμό, στροφικές κινήσεις των δακτύλων, στηρίξεις στην πτέρνα και τα δάκτυλα του ποδιού, επιταχύνσεις), ασκήσεις ιδιοδεκτικότητας σε κυκλική επίπεδη κινούμενη επιφάνεια, περπάτημα σε διαφορετικές και ασταθείς επιφάνειες.

Ακολουθεί σταδιακή προπόνηση ξεκινώντας από περπάτημα, συνεχίζοντας με jogging, εν συνεχεία με τρέξιμο και τέλος με τρέξιμο και μεταβολές στη διεύθυνση.

Aσθενείς με διαστρέμματα 1ου και 2ου βαθμού θα πρέπει να ξεκινούν ασκήσεις μέσα στην πρώτη εβδομάδα μετά την κάκωση για  να επανέλθουν πιο γρήγορα στις δραστηριότητές τους. Η πρώιμη έναρξη ασκήσεων δεν έχει δείξει να σχετίζεται με περισσότερο πόνο, οίδημα ή μεγαλύτερη συχνότητα νέου διαστρέμματος.

Το πρόγραμμα αποκατάστασης συνεχίζεται για πολλές εβδομάδες με σκοπό την ενδυνάμωση και την αποφυγή νέου διαστρέμματος. Όταν απαιτείται άμεση επάνοδος στην εργασία ή σε κάποιο άθλημα προτείνεται η  φυσιοθεραπεία, διαφορετικά μπορεί να εφαρμοσθεί ένα συγκεκριμένο πρόγραμμα ασκήσεων στο σπίτι.

Κατά τη διάρκεια των ασκήσεων, θα πρέπει να εφαρμόζεται στην ποδοκνημική κάποιος λειτουργικός νάρθηκας, επίδεσμος ή ειδικές ταινίες (taping) προκειμένου να εξασφαλιστεί η σταθερότητα της άρθρωσης και να αποφευχθεί περαιτέρω κάκωση ή οίδημα στην άρθρωση.

Στην περίπτωση αυτή οι νάρθηκες με κορδόνια είναι προτιμότεροι από τους ημιάκαμπτους, την ελαστική επίδεση ή την εφαρμογή ταινιών.

Ωστόσο, τα αποτελέσματα μετά από έξι μήνες φαίνονται ισοδύναμα, ανεξάρτητα από τον τύπο του νάρθηκα που θα χρησιμοποιηθεί.

Με ποιους τρόπους θα αποφύγουμε ένα νέο διάστρεμμα;

  • Η εφαρμογή ενός ημιάκαμπτου νάρθηκα κατά τη διάρκεια των αθλημάτων φαίνεται σύμφωνα με μία μελέτη να μειώνει την πιθανότητα να συμβεί νέο διάστρεμμα.
  • Ασθενείς με κοιλοποδία (αυξημένη ποδική καμάρα) και ραιβότητα του ποδιού ωφελούνται από έιδικά διαμορφωμένα ορθωτικά πέλματα που υποστηρίζουν το έξω τμήμα του πρόσθιου και οπίσθιου ποδιού και έχουν εσοχή αντίστοιχα με το 1ο μετατάρσιο.
  • Ασκήσεις ενίσχυσης των περονιαίων τενόντων.
  • Εποχιακό παρατεταμένο πρόγραμμα ασκήσεων.

Επιπλοκές και προβλήματα μετά από διάστρεμμα

Πόνος και αστάθεια

Μέχρι και το 30% των ασθενών μετά από διάστρεμμα συνεχίζουν να έχουν συμπτώματα. Η πιο συχνή αιτία χρόνιου πόνου είναι όταν δεν γίνει διάγνωση:

Νευροπαθητικός πόνος στην πορεία του νεύρου που έχει διαταθεί.

Μετατραυματική κνημοπερονιαία συνοστέωση

Συμβαίνει σε συχνότητα μέχρι και 10% μετά από κατάγματα ποδοκνημικής τύπου C, σύμφωνα με την ταξινόμηση Weber.

Πότε το διάστρεμμα χρειάζεται χειρουργική επέμβαση; Ποιες οι χειρουργικές τεχνικές;

Οι ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας είναι:

  • Το διάστρεμμα συνήθως 3ου βαθμού που συνεχίζει να προκαλεί πόνο και αστάθεια παρά την παρατεταμένη συντηρητική θεραπεία.
  • Το διάστρεμμα 1ου έως 3ου βαθμού που συνοδεύεται από αποσπαστικό κάταγμα.
  • Το υψηλό διάστρεμμα στο πόδι με τραυματισμό της συνδέσμωσης και αστάθεια στις ακτινογραφίες υπό stress.
  • To υψηλό διάστρεμμα στο πόδι που δεν ανταποκρίνεται στην ολοκληρωμένη συντηρητική θεραπεία.
  • Το υψηλό διάστρεμμα με συνοδό κάταγμα που παρά την χειρουργική αντιμετώπιση του κατάγματος παραμένει αστάθεια στη συνδέσμωση.

Η αρθροσκόπηση συχνά χρησιμοποιείται για την διερεύνηση πιθανής ενδαρθρικής βλάβης.

Έχει ένδειξη:

  • Σε επαναλαμβανόμενα διαστρέμματα με χρόνιο πόνο από οστεοχόνδρινες βλάβες που προκαλούνται λόγω πρόσκρουσης.
  • Πρόσκρουση του πρόσθιου-κάτω κνημοπερονιαίου σύνδεσμου
  • Οπίσθια-έσω οστεοχόνδρινη βλάβη του αστραγάλου

Οι χειρουργικές τεχνικές που χρησιμοποιούνται είναι:

  • H τροποποίηση από τον Gould της τεχνικής (ανατομική επιδιόρθωση) του Bostrom.

Πρόκειται για την ανατομική βράχυνση και επανακαθήλωση του πρόσθiου                                    αστραγαλοπερονιαίου (ATFL) και πτερνοπερονιαίου (CFL) με ενίσχυση με τον                                   κάτω εγκάρσιο των εκτεινόντων και το περιόστεο της περιφερικής περόνης.

  • Τενοντομεταφορά και τενοντόδεση (Watson-Jones, Chrisman-Snook, Colville, Evans).
  • diastremma-astragalou-rixi-syndesmosisΣτη περίπτωση του υψηλού διαστρέμματος γίνεται συγκράτηση συνηθέστερα με 2 κοχλίες (δια 3-4 φλοιών) που τοποθετούνται 2-5 cm πάνω από την αρθρική επιφάνεια της κνήμης. Μετεγχειρητικά, αποφεύγεται η φόρτιση του ποδιού για χρονικό διάστημα 6-12 εβδομάδων.