Η οστεοχόνδρινη βλάβη του αστραγάλου. Σύγχρονη θεραπεία με PRP

Οστεοχόνδρινη_βλάβη_αστραγάλου_2_partsinevelos.grΗ οστεοχόνδρινη βλάβη του αστραγάλου προκαλείται  από τραυματισμό, ισχαιμία στην περιοχή, ανώμαλη οστεοποίηση ή γενετική προδιάθεση.

Ο μονήρης τραυματισμός είναι ο συνηθέστερος μηχανισμός πρόκλησης, ωστόσο οστεοχόνδρινη βλάβη του αστραγάλου μπορεί να οφείλεται σε επαναλαμβανόμενους μικροτραυματισμούς.

Αθλητικές κακώσεις που προκαλούν υπτιασμό, βίαιη ραχιαία έκταση ή έξω στροφή της κνήμης αποτελούν συνήθη αιτία τέτοιων κακώσεων.
Η κλινική έκβαση μιας τέτοιας βλάβης είναι είτε η ταχεία επούλωση ή η προοδευτική επιδείνωση με συμπτώματα χρόνιου βύθιου πόνου που επιδεινώνεται με τη βάδιση (φόρτιση) του κάτω άκρου και την άσκηση.
Σε άλλες περιπτώσεις, η οστεοχόνδρινη βλάβη του αστραγάλου  θα αναπτύξει κυστικές αλλοιώσεις ή μπορεί να αποσπασθεί και να σχηματισθεί ελεύθερο ενδαρθρικό οστεοχόνδρινο τεμάχιο μέσα στην άρθρωση.
Αίσθημα εμπλοκής, δυσκαμψία και ύδραρθρο μπορεί επίσης να παρατηρηθεί.

Οστεοχόνδρινη_βλάβη_αστραγάλου_3_partsinevelos.grΕπειδή ο αρθρικός χόνδρος δεν έχει νευρικές απολήξεις, ο πόνος θεωρείται ότι προέρχεται από το υποχόνδριο οστό και οφείλεται στην αυξημένη πίεση του αρθρικού υγρού κατά τη διάρκειας της βάδισης.
Η οστεοχόνδρινη βλάβη του αστραγάλου έχει πρόγνωση που ποικίλει ανάλογα με την ηλικία του ασθενή.  Κατά τη διάρκεια της παιδικής ηλικίας και της εφηβείας, η οστεοχόνδρινη βλάβη του αστραγάλου επουλώνεται αυτόματα ενώ σε μεγαλύτερες ηλικίες τα αποτελέσματα είναι φτωχά.

Η ταξινόμηση των βλαβών σύμφωνα με τον Ferkel και συν. περιλαμβάνει 4 στάδια:
Στάδιο 1: κυστικές βλάβες με ακέραια τοιχώματα
Στάδιο 2: κυστικές βλάβες που επικοινωνούν με τον θόλο του αστραγάλου ή ολικού πάχους βλάβες με υπερκείμενο τεμάχιο.
Στάδιο 3 : απαρεκτόπιστες ακτινοδιαυγαστικές βλάβες
Στάδιο 4: ελεύθερα οστεοχόνδρινα τεμάχια

Ποια είναι η σύγχρονη θεραπευτική προσέγγιση;

Οι στόχοι της θεραπείας είναι η βελτίωση της λειτουργικότητας της άρθρωσης, η ελάττωση του πόνου και η αποφυγή της πρώιμης εμφάνισης οστεοαρθρίτιδας στην άρθρωση.
Οστεοχόνδρινη_βλάβη _του_αστραγάλου_partsinevelos.grΗ συντηρητική θεραπεία περιορίζεται στις βλάβες σταδίου 1 και 2 . Περιλαμβάνει τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, αποφόρτιση (βάδιση με πατερίτσες) ή περιορισμό των δραστηριοτήτων με φόρτιση του κάτω άκρου, νάρθηκες ή ακινητοποίηση σε γύψο και φυσικοθεραπεία. Σύμφωνα με πρόσφατες μελέτες, τα αποτελέσματα είναι καλύτερα με ενέσεις PRP (Platelet Rich Plasma: Πλάσμα Πλούσιο σε Αιμοπετάλια) και υαλουρονικού οξέος.

Το υαλουρονικό οξύ χρησιμοποιείται για τη συντηρητική αντιμετώπιση της οστεοαρθρίτιδας του γόνατος και της ποδοκνημικής και πρόσφατα για την οστεοχονδρίτιδα του αστραγάλου. Η ενδαρθρική έγχυση υαλουρονικού οξέος μειώνει τον πόνο και την φλεγμονή και παράλληλα συμπληρώνει το ενδογενές υαλουρονικό οξύ αλλά και προάγει την παραγωγή ενδογενούς υαλουρονικού οξέος, όπως φαίνεται από την μακρόχρονη βιολογική δράση του στην άρθρωση.

PRP_partsinevelos.gr_4

Το PRP [Platelet-rich plasma (PRP), πλάσμα πλούσιο σε αιμοπετάλια που λαμβάνεται με φυγοκέντρηση του αίματος του ασθενούς μετά από απλή αιμοληψία] υπό τη μορφή ενδαρθρικών εγχύσεων, αποτελεί μια πρωτοποριακή θεραπεία για την αντιμετώπιση κακώσεων του αρθρικού χόνδρου του γόνατος, του ισχίου και της ποδοκνημικής που μειώνει τον πόνο και βελτιώνει τη λειτουργικότητα της άρθρωσης. Αυτό συμβαίνει γιατί μεταξύ άλλων το PRP προάγει την ενδογενή έκκριση υαλουρονικού οξέος από τα κύτταρα του αρθρικού υμένα και βελτιώνει την ποιότητα του αρθρικού υγρού.

Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την αντιφλεγμονώδη δράση του PRP, που ενισχύει τη ρευστότητα του αρθρικού υγρού και κάνει φυσιολογική τη σύστασή του, αναστέλλοντας την αποδόμηση του ενδογενούς υαλουρονικού οξέος και ανακουφίζοντας από τον πόνο.
Επιπλέον, η ενδαρθρική έγχυση PRP έχει θετικά αποτελέσματα σε χαμηλού βαθμού εκφύλιση του αρθρικού χόνδρου γόνατος σε νέους άρρενες ασθενείς.
Σε συγκριτική μελέτη ενδαρθρικής έγχυσης υαλουρονικού οξέος ή PRP σε περιπτώσεις που υπάρχει οστεοχόνδρινη βλάβη του αστραγάλου σταδίου 1 μέχρι 3 όπου είχαν αποτύχει προηγούμενες θεραπείες, φάνηκε ότι και οι 2 θεραπείες είναι αποτελεσματικές ως προς τον πόνο, την δυσκαμψία, την λειτουργικότητα της άρθρωσης και γενικότερα στην ποιότητα ζωής του ασθενούς.

Ωστόσο, το PRP έχει πολύ καλύτερα αποτελέσματα σε σύγκριση με το υαλουρονικό οξύ. Και οι δύο θεραπείες προκάλεσαν ήπια ενόχληση κατά τη στιγμή της έγχυσης και δεν παρουσίασαν επιπλοκές. Η κύρια θεραπευτική ανταπόκριση παρατηρήθηκε 12 εβδομάδες μετά την έγχυση και ακολούθησε μικρότερη βελτίωση με την πάροδο του χρόνου στους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ενδαρθρική έγχυση PRP και σταθερότητα ως προς τη βελτίωση στους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ενδαρθρική ένεση με υαλουρονικό οξύ μέχρι και 28 εβδομάδες (7 μήνες) μετά τη θεραπεία.
Αν και σε πολλές μελέτες η συντηρητική θεραπεία έχει αποδειχθεί ότι έχει κατώτερα αποτελέσματα από την χειρουργική αντιμετώπιση, τα αποτελέσματα της συγκριτικής αυτής μελέτης οδηγούν στο συμπέρασμα ότι οι θεραπευτικές αυτές μέθοδοι θα πρέπει να αποτελούν την θεραπεία πρώτης γραμμής σε ασθενείς με οστεοχόνδρινες βλάβες του αστραγάλου.
Εξαίρεση βέβαια αποτελούν οι περιπτώσεις που η οστεοχόνδρινη βλάβη του αστραγάλου έχει απόλυτη ένδειξη χειρουργικής θεραπείας, όπως για παράδειγμα αν υπάρχει ελεύθερο ενδαρθρικό οστεοχόνδρινο τεμάχιο ή επαναλαμβανόμενα επεισόδια μηχανικής εμπλοκής της άρθρωσης.

Χειρουργική θεραπεία συστήνεται σε αποτυχία της συντηρητικής θεραπείας ή ως αρχική θεραπεία στα στάδια 3 και 4.
Η χειρουργική θεραπεία για την αποκατάσταση των οστεοχόνδρινων βλαβών του αστραγάλου, στοχεύει στην επούλωση του τραυματισμένου αρθρικού χόνδρου και του υποχόνδριου οστού ή την οστεοσύνθεση του ασταθούς οστεοχόνδρινου τμήματος.
Η πιο συνηθισμένη χειρουργική θεραπεία είναι η αρθροσκοπική αφαίρεση του ελεύθερου οστεοχόνδρινου τμήματος, η απόξεση της βλάβης, οι μικροτρυπανισμοί για την πρόκληση μικροκαταγμάτων και η αναγέννηση με την τοποθέτηση οστικού μυελού. Αν και η θεραπεία αυτή επιτυγχάνει 85% καλά ή εξαιρετικά αποτελέσματα, η επιτυχής έκβαση κυμαίνεται από 46% έως 100%.
Η αυτόλογη εμφύτευση χονδροκυτάρων που λαμβάνονται από τον ίδιο τον ασθενή και που εμφυτεύονται μετά από καλλιέργεια στην περιοχή της βλάβης, [Autologous chondrocyte implantation (ACI)] επιτυγχάνει 76% καλά ή εξαιρετικά αποτελέσματα, αλλά απαιτεί 2 χειρουργικές επεμβάσεις και αποτελεί δαπανηρή χειρουργική τεχνική.
Η μεταφορά οστεοχόνδρινου τμήματος που λαμβάνεται από μη φορτισμένη επιφάνεια της άρθρωσης και εμφυτεύεται στην πάσχουσα περιοχή [osteoarticular transfer system (OATS)] επιτυγχάνει 87% καλά ή εξαιρετικά αποτελέσματα, με μειονέκτημα τη νοσηρότητα της δότριας περιοχής.
Σε κάποιες περιπτώσεις ασθενών παρατηρείται επιδείνωση των συμπτωμάτων μετά από χειρουργική θεραπεία. Ο ινοχόνδρινος ιστός που σχηματίζεται στη θέση του φυσιολογικού υαλώδη χόνδρου της άρθρωσης είναι χαμηλότερης «ποιότητας» και με μικρότερη μηχανική αντοχή με αποτέλεσμα πρώιμη επανεμφάνιση των συμπτωμάτων. Μια επιπρόσθετη εξήγηση της επιδείνωσης είναι οι προϋπάρχουσες εκφυλιστικές αλλοιώσεις στην άρθρωση.

Omer MD et al: Platelet-Rich Plasma or Hyaluronate in the Management of Osteochondral Lesions of the Talus. The American Journal of Sports Medicine 2012, Vol. 40, No. 3