To νεύρωμα Morton. Συντηρητική θεραπεία ή χειρουργική αντιμετώπιση;

neuroma_morton_2_partsinevelos.grΤο νεύρωμα Morton χαρακτηρίζεται το νεύρωμα που παρατηρείται στα κοινά δακτυλικά νεύρα μεταξύ των δακτύλων του άκρου ποδός.

Ο όρος «νεύρωμα» είναι κάπως παραπλανητικός διότι πρόκειται για διόγκωση του προσβεβλημένου νεύρου και όχι για όγκο.
Το νεύρωμα Morton είναι μια φλεγμονή ενός νεύρου στην περιοχή ανάμεσα στη βάση των δακτύλων των ποδιών.

Που οφείλεται;

H αιτιολογία για το νεύρωμα Morton δεν είναι σαφής αλλά θεωρείται παρόμοια με της μεταταρσαλγίας (πόνος στις κεφαλές των μεταταρσίων) και σχετίζεται με την καθίζηση του εγκάρσιου τόξου των κεφαλών των μεταταρσίων (πτώση μεταταρσίων), που αυξάνει την τάση και την πίεση στα δακτυλικά νεύρα και τελικά προκαλεί τον τραυματισμό τους.
Επιπλέον, ο υπερπρηνισμός του ποδιού (κλίση προς τα έξω) και τα στενά παπούτσια συχνά συνδέονται με αυτή την κλινική κατάσταση.
Το νεύρωμα Morton αποτελεί κοινή πάθηση τόσο σε αθλητές όσο και στον γενικό πληθυσμό.

Τι συμπτώματα προκαλεί;

neuroma_morton_4_partsinevelos.grΣυνήθως ο πάσχων από νεύρωμα Morton παραπονείται για καυστικό πόνο στο 3ο μεσοδακτύλιο διάστημα του άκρου πόδα (μεταξύ 3ου και 4ου δακτύλουπου αποτελεί και τη συχνότερη εντόπιση το νευρώματος). Ο πόνος μπορεί να ακτινοβολεί μέχρι τα δάκτυλα.
Ωστόσο, το νεύρωμα μπορεί να παρατηρηθεί και στο 2ο ή 4ο μεσοδακτύλιο διάστημα.

Μερικοί ασθενείς παραπονούνται για μούδιασμα των δακτύλων ανάμεσα στα οποία υπάρχει το νεύρωμα ή πόνο που αυξάνεται με τη δραστηριότητα.
Κατά την κλινική εξέταση μπορεί να υπάρχει αίσθηση κλικ (σημείο του Mulder) όταν ο εξεταστής ψηλαφεί το μεσοδακτύλιο διάστημα, ενώ ταυτόχρονα συσφίγγει μεταξύ τους τα μετατάρσια.

Ποιες εξετάσεις χρειάζονται για να τεθεί η διάγνωση;

neuroma_morton_7_partsinevelos.grΤο υπερηχογράφημα αποτελεί μια φτηνή εξέταση με ακρίβεια παρόμοια με της μαγνητικής τομογραφίας και μπορεί να ξεχωρίσει αν πρόκειται πράγματι για νεύρωμα Morton ή για φλεγμονή (ορογονοθυλακίτιδα ή υμενίτιδα των μεταταρσιοφαλαγγικών αρθρώσεων). Χαρακτηριστικές βλάβες μεγαλύτερες σε διάμετρο από 5 mm θεωρούνται κλινικά σημαντικές.
neuroma_morton_mri_partsinevelos.grΗ χρήση της μαγνητικής τομογραφίας στη διάγνωση του νευρώματος είναι μερικές φορές προβληματική, γιατί εικόνες χαρακτηριστικές για νεύρωμα Morton εμφανίζονται σε 1 στους 3 ασθενείς χωρίς συμπτώματα.

Συντηρητική θεραπεία

To νεύρωμα Morton αντιμετωπίζεται καταρχήν συντηρητικά και η θεραπεία αυτή πρέπει να προηγείται πριν από οποιαδήποτε ακριβή διαγνωστική εξέταση.
pelmatografima_partsinevelos.grΕιδικά ενθέματα για την υποστήριξη των μεταταρσίων ή ειδικά διαμορφωμένα πέλματα με βάση το πελματογράφημα και ειδικά ορθοπαιδικά παπούτσια βοηθούν στο να μειωθούν τα φορτία στις κεφαλές των μεταταρσίων.
Η ειδική τοποθέτηση των ενθεμάτων ή η ειδική διαμόρφωση των πελμάτων εγγύτερα (λίγο πριν) από τις κεφαλές των μεταταρσίων είναι πολύ σημαντική.
Διατατικές ασκήσεις στους αυτόχθονες μύες των ποδιών αποτελούν επίσης μέρος της συντηρητικής θεραπείας.
Τα ειδικά ενθέματα ή ειδικά πέλματα τοποθετούνται και στα 2 πόδια, ακόμα και στην περίπτωση που τα συμπτώματα είναι μονόπλευρα για να εξασφαλίσουν συμμετρική στήριξη κατά τη βάδιση αν και δεν είναι πάντα απαραίτητο.
Η ανακούφιση των συμπτωμάτων αρχίζει άμεσα λίγες μέρες μετά τη χρήση των ειδικών πελμάτων και ο πόνος μπορεί να εξαλειφθεί μετά από κάποιες εβδομάδες.
Τα φαρδιά στο πρόσθιο τμήμα τους παπούτσια αποτρέπουν το συνωστισμό των κεφαλών των μεταταρσίων και είναι επίσης υποβοηθητικά. Το κατάλληλο παπούτσι για κάθε ασθενή, μπορεί να υπολογιστεί σε όρθια θέση με ειδικό μηχάνημα που εφαρμόζει στο πόδι. Αν το πλάτος του άκρου πόδα έχει αλλάξει, τα παλιότερα παπούτσια δεν θα πρέπει πλέον να χρησιμοποιούνται.

Ενδείκνυται η τοπική ένεση κορτιζόνης;

neuroma_morton_6_partsinevelos.grΕφόσον η συντηρητική θεραπεία δεν καταφέρει να ανακουφίσει τα συμπτώματα, προτείνεται ένεση κορτικοστεροειδούς μαζί με τοπικό αναισθητικό στο σημείο της τοπικής ευαισθησίας ραχιαία και όχι πελματιαία, διότι η πελματιαία προσπέλαση είναι πιθανότερο να προκαλέσει επιπλοκές.
Προτιμάται η έγχυση τριαμσινολόνης 0,5 mL (10mg/mL) και λιδοκαϊνης 0,5 mL (1% διάλυμα). Επιπλέον, περιορίζουμε τον μέγιστο όγκο της έγχυσης στο 1mL για να μειώσουμε τη δυσανεξία και να ελαττώσουμε τον κίνδυνο ατροφίας του υποδορίου, αν και μέχρι 2mL συνολικού όγκου μπορούν να χρησιμοποιηθούν.
Κάποιες μελέτες υποστηρίζουν τον συνδυασμό μεθυλπρεδνιζολόνης (20mg ή 0,5 mL) και 1% λιδοκαϊνης.
Η ένεση υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση προτιμάται από κάποιους ιατρούς για να εξασφαλίσει μεγαλύτερη ακρίβεια αν και η ένεση λαμβάνοντας υπόψη τα ανατομικά σημεία θεωρείται αποτελεσματική.
Η πλειονότητα των ασθενών βρίσκει ανακούφιση από την ένεση για διάστημα 3 ή περισσότερων μηνών. Η ένεση κορτικοστεροειδούς δείχνει να είναι λίγο περισσότερο αποτελεσματική από την μεμονωμένη ένεση τοπικού αναισθητικού.
Άλλες θεραπείες, όπως ένεση αλκοόλης και η θεραπεία ραδιοσυχνοτήτων για την εξάλειψη του νευρώματος είναι υπό διερεύνηση με ελπιδοφόρα αποτελέσματα. Ωστόσο χρειάζονται περισσότερες μελέτες για να επιβεβαιώσουν την αποτελεσματικότητά τους.

Πότε απαιτείται χειρουργείο;

neuroma_morton_5_partsinevelos.grΗ χειρουργική αφαίρεση θεωρείται αναγκαία όταν μετά από  9-12 μήνες συντηρητικής θεραπείας ο ασθενής έχει ακόμα συμπτώματα.
Υπάρχουν μελέτες που υποστηρίζουν ποσοστά επιτυχούς χειρουργικής επέμβασης 80-90% και άλλες που υποστηρίζουν αρκετά μικρότερα ποσοστά επιτυχίας με δυνητικές επιπλοκές.
Η χειρουργική επέμβαση είναι προτιμότερο να γίνεται με ραχιαία προσπέλαση (στο πάνω μέρος του ποδιού) διότι επιτρέπει νωρίτερα βάδιση με στήριξη στο χειρουργημένο πόδι και πιο γρήγορη επιστροφή στην εργασία, ενώ δεν δημιουργεί επώδυνη ουλή.
Σπάνια αναφέρεται υποτροπή του νευρώματος.

 

Evaluation and diagnosis of common causes of forefoot pain in adults - UpToDate 28/8/2017