Κύστη Baker. Η συνήθης κύστη πίσω στο γόνατο

ignyaki-kysti-baker Η κύστη Baker είναι μια συνήθης κύστη πίσω στο γόνατο που εμφανίζεται ως διόγκωση του ορογόνου θυλάκου (bursa) μεταξύ ημιμεβρανώδους και γαστροκνημίου μυός στην έσω επιφάνεια του ιγνυακού βόθρου, λίγο πιο κάτω (περιφερικότερα) της κεντρικής πτυχής.

Συνήθως επικοινωνεί με την γειτονική άρθρωση του γόνατος, ιδιαίτερα σε μεγαλύτερους ασθενείς με παθολογία στο γόνατο, οπότε περιέχει αρθρικό υγρό.

Στα παιδιά, η κύστη Baker είναι συνήθως μία πρωτογενής διαδικασία που ξεκινά από τον ορογόνο θύλακο ημιμεβρανώδους και γαστροκνημίου μυός  και δεν επικοινωνεί με την άρθρωση του γόνατος.

Εμφανίζεται στους ενήλικες σε ποσοστό 5-40% σε μαγνητική τομογραφία και σε 23-32% σε μαγνητική αρθρογραφία που γίνονται για διερεύνηση παθολογίας του γόνατος ή λόγω οστεοαρθρίτιδας. Η συχνότητα εμφάνισης αυξάνεται με την ηλικία καθώς αυξάνεται η πιθανότητα επικοινωνίας του ορογόνου θυλάκου με την άρθρωση.

Δεν υπάρχει διαφορά στην εμφάνιση μεταξύ των 2 φύλων.

Παθοφυσιολογία

Διάφοροι παράγοντες συμβάλλουν στην ανάπτυξη και τη διατήρηση μίας κύστης Baker.

  • Η επικοινωνία μεταξύ του ορογόνου θυλάκου που προαναφέρθηκε και της άρθρωσης.
  • Το φαινόμενο της βαλβίδας μεταξύ της άρθρωσης και της κύστης, που δημιουργείται κατά τη σύσπαση-χαλα΄ρωση του ημιμεβρανώδους και γαστροκνημίου μυός κατά την κάμψη και έκταση του γόνατος. Η επικοινωνία μεταξύ κύστης και γόνατος αυξάνει με τη χαλάρωση των μυών στην κάμψη και μειώνεται με τη σύσπαση των μυών στην έκταση.
  • Η αρνητική ενδαρθρική πίεση κατά την μερική κάμψη του γόνατος οδηγεί το αρθρικό υγρό από τον υπερεπιγονατιδικό θύλακο προς την άρθρωση κατά την κάμψη και προς την κύστη κατά την έκταση. Η πίεση μέσα στην κύστη υπερβαίνει την πίεση της άρθρωσης κατά την έκταση αλλά το αρθρικό υγρό που περιέχει παγιδεύεται λόγω της φαινόμενο της βαλβίδας που προαναφέρθηκε.
  • Η δια΄ταση του ορογόνου θυλα΄κου ημιμεβρανώδους-γαστροκνημίου από επαναλαμβανόμενους μικροτραυματισμούς λόγω σύσπασης των μυών.
  • Η προσεκβολή του αρθρικού θυλάκου του γόνατος προς τα πίσω (μέσα στην ιγνυακή κοιλότητα).

Αιτιολογία

Στους ενήλικες, 2 στους 3 ασθενείς με κύστη Baker έχουν πάθηση του γόνατος συνηθέστερα εκφυλιστική οστεοαρθρίτιδα, φλεγμονώδη αρθροπάθεια ή ρήξη μηνίσκου του ΄γόνατος.

Ένας στους 3 ασθενείς έχει ιστορικού κάποιου τραυματισμού στο γόνατο.

Τι συμπτώματα προκαλεί η κύστη Baker;

ΟΙ περισσότερες κύστεις είναι μικρές και ασυμπτωματικές και δεν είναι εύκολο να διαγνωστούν κατά την εξε΄ταση από τον ορθοπαιδικό, που διαπιστώνονται μετά από υπερηχογράφημα ή μαγνητική τομογραφία που γίνονται στο γόνατο για άλλους λόγους.

Σε κα΄ποιες περιπτω΄σεις τα μόνα συμπτώματα που εμφανίζονται μπορεί να σχετίζονται με πάθηση, όπως η οστεοαρθρίτιδα ή η αστάθεια του γόνατος.

Μία κύστη Baker μπορεί να μεγαλώσει και να οδηγήσει σε διαχωρισμό ή ρήξη, με αποτέλεσμα πίεση σε γειτονικές ανατομικές δομές. Η κατάσταση που δημιουργείται μπορεί να θυμίζει θρομβοφλεβίτιδα (ψευδοθρομβοφλεβίτιδα) ή εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση με πρήξιμο του κα΄τω άκρου και της ποδοκνημικής.

Στη ρήξη ο πόνος είναι οξύς και προσομοιάζει με φλεβόθρόμβωση ή ρήξη μυός με ευαισθησία στην ψηλα΄φηση, εμφάνιση ερυθρότητας και θερμότητας στη γαστροκνημία. Επίσης, μπορεί να εμφανιστεί εκχύμωση (μελανιά) που ξεκινά πίσω από το γόνατο με΄χρι τον αστράγαλο (ποδοκνημική). Σε κα΄ποιες περιπτώσεις η ρήξη επεκτείνεται προς το μηρό ή προς την πρόσθια και έξω επιφάνεια του γόνατος. Σε άλλες περιπτώσεις ρήξεως μπορεί να υπάρχει κυρίως οίδημα (πρήξιμο) της γαστροκνημίας και του αστραγάλου χωρίς ιδιαίτερο πόνο.

Σπανιότερα, η ρήξη της κύστης μπορεί να προκαλέσει ισχαιμία, παγίδευση του οπίσθιου κνημιαίου νεύρου με πόνο στη γαστροκνημία και μούδιασμα του πέλματος προς την πτε΄ρνα ή σύνδρομο διαμερίσματος (π΄ροσθιο ή οπίσθιο) ή απόφραξη της ιγνυακής αρτηρίας.

Η ρήξη της ιγνυακής κύστης μπορεί να συμβεί και μετά από εντατική άσκηση, χωρίς να υπάρχει προηγούμενο επεισόδιο πόνου στην άρθρωση ή ύγραρθρου ή ιστορικό αρθροπάθειας του γόνατος.

Πώς γίνεται η διάγνωση;

kysti-baker-diogkosiΌταν υπάρχει εμφανής μα΄ζα στην έσω επιφάνεια πίσω από το γόνατο, η διάγνωση μπορεί να γίνει μόνο με την κλινική εξέταση. Η κύστη είναι περισσότερο εμφανής με τον ασθενή σε όρθια θε΄ση και το γόνατο σε πλήρη έκταση, ενώ γίνεται πιο μαλακή ή εξαφανίζεται σε κα΄μψη 45ο του γόνατος (σημείο Foucher). Πάντα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο πιθανής συνυπα΄ρχουσας παθολογίας του γόνατος.

Η ακτινογραφία και το υπερηχογράφημα γίνονται όταν η διάγνωση είναι αβέβαιη (η κ΄λυστη εντοπίζεται σε πλάγια θέση ή δεν υπάρχει άλλη παθολογία του γόνατος) ή η κύστη Baker πρέπει να διακριθεί  από συμπαγή μα΄ζα μαλακών μορίων ( η οποία δεν μεταβάλλεται σε μέγεθος κατά την κίνηση του γόνατος).

Η ακτινογραφία θα αναδείξει αλλοιώσεις στην άρθρωση που μπορεί να συνδέονται με την κύστη Baker, αλλά μπορεί να απεικονίσει και την κύστη ή τη συλλογή υγρού.

Το υπερηχογράφημα μπορεί να ξεχωρίσει μία κύστη Baker από ανεύρυσμα της ιγνυακής αρτηρίας, γαγγλιακή κύστη ή άλλες ιγνυακές μάζες. Παράλληλα, θα αναδείξει τη ρήξη ή το διαχωρισμό μια κύστης αλλά  και τη φλεβική κυκλοφορία.

kysti-baker-magnitiki-tomografiaΣε περιπτώσεις που το υπερηχογράφημα δεν δίνει βέβαιη διάγνωση ή υπα΄ρχει ένδειξη χειρουργείου απαιτείται μαγνητική τομογραφία. Σε περίπτωση, για παράδειγμα, μίας ιγνυακής κύστης με συμπαγή στοιχεία στο υπερηχογράφημα, η μαγνητική τομογραφία με χορήγηση σκιαγραφικού θα διαχωρίσει μία κύστη Baker από κακοήθεια. Επιπρόσθετα, θα αναδείξει κα΄κωση ή ρήξη μηνίσκου ή άλλη συνδεσμική βλάβη.

Σπανιότερα, θα χρειαστούν άλλες εξετάσεις, όπως μαγνητική αρθρογραφία ή αξονική τομογραφία.

Η κύστη Baker θα πρέπει να διακριθεί από:

  • Εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση (DVT).
  •  Κυστικές μάζες, όπως μηνισκικές κύστεις, γάγγλια, ορογονοθυλακίτιδα του χήνειου πόδα ή του έσω πλάγιου συνδέσμου, κύστεις των χιαστών συνδέσμων, λαχνοοζώδη υμενίτιδα.
  • Συμπαγείς μάζες, όπως λίπωμα, λιποσάρκωμα, σάρκωμα, λέμφωμα.
  • Ανεύρυσμα ιγνυακής αρτηρίας.

Είναι ιδιαίτερα σημαντικό να γίνει διάκριση μεταξύ της σπάνιας εμφάνισης συμπτωμάτων ψευδοθρομβοφλεβίτιδας που προκαλούνται από μια ιγνυακή κύστη και των συμπτωμάτων που προκύπτουν από μια πραγματική εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση.

Στην περίπτωση ψευδοθρομβοφλεβίτιδας,  υπάρχει πόνος και οίδημα στο γόνατο με παρουσία ενδαρθρικής συλλογής και μπορεί να σχετίζεται με φλεγμονώδη νόσο της άρθρωσης ή άλλη παθολογία του γόνατος. Αντίθετα, δεν παρατηρείται ευαισθησία και σκληρία κατά μήκος εν τω βάθει φλεβικού στελέχους κατά την εξέταση.

Ποια είναι η θεραπεία;

Οι ασυμπτωματικές κύστεις δεν χρειάζονται θεραπεία. Υπάρχει μικρή πιθανότητα μελλοντικής ρήξης της κύστης.

Η συμπτωματικές επώδυνες κύστεις σε ενήλικες αντιμετωπίζονται με ενδαρθρική παρακέντηση και έγχυση γλυκοκορτικοειδούς (40mg τριαμσινολόνης).  Σε 2 από τους 3 ασθενείς μειώνοντια σημαντικά τόσο το με΄γεθος της κύστης όσο και τα ενοχλήματα 2-7 ημέρες μετά τη θεραπεία. Παράλληλα, μειώνεται σημαντικά και ο κίνδυνος υποτροπής. Βελτίωση με αυτήν θεραπεία, παρατηρείται, επίσης, σε ασθενείς χωρίς συλλογή υγρού στην άρθρωση αλλά και σε ασθενείς με συμπτώματα ψευδοθρομβοφλεβίτιδας συνεπεία ρήξεως της κύστης. Στους τελευταίους, παράλληλα με την ενδαρθρική θεραπεία, χρειάζεται ανάπαυση, παυσίπονα και ανάρροπος θε΄ση του κα΄τω άκρου.

Η ίδια θεραπεία αρχικά εφαρμόζεται και σε περιπτώσεις μεγάλων κύστεων ή ρήξης κύστης Baker με παγίδευση του κνημιαίου νεύρου. Σε τέτοιες περιπτω΄σεις, μπορεί να ακολουθήσει απευθείας παρακέντηση και ΄έγχυση γλυκορτικοειδούς στην κύστη Baker υπό την καθοδήγηση μηχανήματος υπερήχου.

Σε περίπτωση που δεν υπα΄ρχει ανταπόκριση στην συντηρητική θεραπεία, διενεργείται περαιτέρω έλεγχος με μαγνητική τομογραφία για να διερευνηθεί πιθανή ρήξη μηνίσκου, ή άλλη  παθολογία του γόνατος ή και εργαστηριακές εξετάσεις για τη διερεύνηση φλεγμονω΄δους αρθροπάθειας του γόνατος.

Στην ασυνήθη περίπτωση κύστης που δεν επικοινωνεί με την άρθρωση του γόνατος, γίνεται παρακέντηση της κύστης και έγχυση γλυκορτικοειδούς.

Χειρουργική θεραπεία απαιτείται σπάνια στις παρακάτω περιπτω΄σεις:

  • Σε επιμονή του πόνου και περιορισμένης κινητικότητας στο γόνατο που οφείλονται στην κύστη ενώ έχει προηγηθεί επαναλαμβανόμενη ενδαρθρική παρακέντηση και έγχυση γλυκοκορτικοειδούς ή παρακέντηση και έγχυση της κύστης. Παράλληλα, δεν συνυπάρχει άλλη παθολογία στο γόνατο ή εφόσον υπάρχει έχει αντιμετωπισθεί.
  • Σε περιπτώσεις μεγάλων κύστεων ή ρήξης κύστης Baker με παγίδευση του κνημιαίου νεύρου και μη ανταπόκριση σε συντηρητική θεραπεία.
  • Στην ανθεκτική στη συντηρητική θεραπεία κύστη Baker, που δεν επικοινωνεί με την άρθρωση του γόνατος.

Χειρουργική θεραπεία-τεχνικές

  • Ανοικτή ευρεία προσπέλαση για πλήρη αφαίρεση της κύστης. Ωστόσο, υπάρχει η πιθανότητα δυσκολίας  στην επούλωση του τραύματος και υποτροπής.
  • Αρθροσκόπηση το γόνατος. Η τελευταία εξασφαλίζει επιδιόρθωση της ενδαρθρικής βλάβης (πχ ρήξης μηνίσκου) και αφαίρεση της κύστης ή καθαρισμό του σημείου επικοινωνίας της άρθρωσης με την κύστη.

Πρόγνωση

Οι περισσότερες κύστεις δεν προκαλούν συμπτώματα ή επιπλοκε΄ς. ΄Σε κάποιες άλλες τα συμπτώματα υποχωρούν και φεύγουν χωρίς κάποια θεραπεία. Οι περισσότερες ανταποκρίνονται στη θεραπεία για συνυπάρχουσα πάθηση του γόνατος.

kysti-baker-parakentisi-egxysi-yperixographimaΣημαντική βελτίωση έχουν 9 στους 10 περίπου ασθενείς με συμπτωματικές κύστεις που αντιμετωπίζονται με παρακέντηση και έγχυση γλυκορτικοειδούς υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση σαν μοναδική θεραπεία.

Ωστόσο, σε ασθενείς που έχουν συνυπα΄ρχουσα πάθηση (όπως οστεοαρθρίτιδα) τα συμπτώματα επανεμφανίζονται αν δεν αντιμετωπίζεται η κύρια πάθηση.

Η χειρουργική αφαίρεση είναι αποτελεσματική αλλά μπορεί να μην αποτελέσει οριστική θεραπεία και να συμβεί υποτροπή σε ασθενείς με συνυπα΄ρχουσα παθολογία στο γόνατο.

Η αρθροσκοπική αφαίρεση του τοιχώματος της κ΄ύστης και η αντιμετώπιση της ενδαρθρικής πάθησης του γόνατος (πχ ρήξη μηνίσκου) είναι η θεραπεία εκλογής για εκτεταμένες ιγνυακές κύστεις.