Παγωμένος ώμος (συμφυτική θυλακίτιδα του ώμου): μια πάθηση με ύπουλη έναρξη και μακρόχρονη αντιμετώπιση

Παγωμένος ώμος (συμφυτική θυλακίτιδα) είναι η κλινική οντότητα που χαρακτηρίζεται από προοδευτικό περιορισμό όλων των κινήσεων του ώμου, τόσο ενεργητικών όσο και παθητικών, χωρίς να υπάρχει κάποια άλλη γνωστή πάθηση του ώμου.

Για να τεθεί η διάγνωση πρέπει να υπάρχει περιορισμός των παθητικών και ενεργητικών κινήσεων της γληνοβραχιόνιας και ωμοθωρακικής άρθρωσης για τουλάχιστον ένα μήνα, με συμπτώματα που έχουν σταθεροποιηθεί ή χειροτερεύουν.

Η απώλεια των παθητικών κινήσεων του ώμου ( αυτές που γίνονται χωρίς την ενεργητική προσπάθεια του ασθενούς αλλά μόνο με χειρισμό από τον εξεταστή) αποτελεί κρίσιμο στοιχείο για να μπει η διάγνωση ενός πραγματικά παγωμένου ώμου.

Αν και παθήσεις όπως η ασβεστοποιός τενοντίτιδα, η υπακρωμιακή θυλακίτιδα και η μερική ρήξη του τενοντίου πετάλου σχετίζονται με σοβαρό πόνο και απώλεια των ενεργητικών κινήσεων του ώμου, το παθητικό εύρος κίνησης διατηρείται. Επομένως, οι ασθενείς αυτοί δεν πρέπει να θεωρούνται ότι έχουν παγωμένο ώμο.

Σε ποια ηλικία εμφανίζεται; Πόσο συχνά; Οι άνδρες ή οι γυναίκες εμφανίζουν συχνότερα την πάθηση;

Ο παγωμένος ώμος συνήθως παρατηρείται σε ηλικία 40-60 έτη.
Η συχνότητα εμφάνισης είναι 2-5%.
Συχνότερα προσβάλλονται γυναίκες.
Παρατηρείται σε κάποιες περιπτώσεις προσβολή και του άλλου ώμου σε διαφορετικό συνήθως χρόνο και σπάνια ταυτόχρονα.

Αιτιολογικοί παράγοντες μπορεί να είναι:

• Τραυματισμός
• Χειρουργική επέμβαση στον ώμο ή στην ευρύτερη περιοχή.
• Φλεγμονώδης νόσος
• Σακχαρώδης διαβήτης
• Παθήσεις της σπονδυλικής στήλης
• Νόσος του Πάρκινσον
• Υπερθυρεοειδισμός
• Υποθυρεοειδισμός
• Ισχαιμική καρδιοπάθεια
• Διάφορες παθήσεις των ώμων

Στους περισσότερους ασθενείς με παγωμένος ώμο έχει προηγηθεί περίοδος ακινητοποίησης του ώμου.

Ταξινόμηση της πάθησης

Πρωτοπαθής: Ο παγωμένος ώμος δεν οφείλεται σε σαφή αιτία.  Το ιστορικό, η κλινική εξέταση και οι απεικονιστικές εξετάσεις δεν οδηγούν σε κάποια άλλη πάθηση που εξηγεί τα συμπτώματα.

Δευτεροπαθής: Ο παγωμένος ώμος μπορεί να σχετίζεται με κάποιο τραυματισμό, τενοντίτιδα ή χειρουργική επέμβαση στον ώμο.

Στην αρχική επώδυνη φάση της “ψύξης” (freezing) του ώμου παρατηρείται μια προοδευτική εγκατάσταση διάχυτου πόνου στον ώμο που διαρκεί από εβδομάδες μέχρι μήνες.

Η 2η φάση της σύγκαμψης (stiffening phase) χαρακτηρίζεται από προοδευτική απώλεια της κινητικότητας που μπορεί να διαρκέσει μέχρι ένα χρόνο. Σε αυτή τη φάση, στους περισσότερους ασθενείς χάνεται η εξωτερική στροφή, η εσωτερική στροφή και η απαγωγή του ώμου.

Η τελική 3η φάση της “απόψυξης” (thawing) διαρκεί από εβδομάδες μέχρι μήνες και παρατηρείται προοδευτική βελτίωση της κινητικότητας του ώμου. Απαιτούνται μέχρι και 9 μήνες για την απόκτηση φυσιολογικής λειτουργικότητας.

 

Κλινική εικόνα

• Ύπουλη έναρξη αμυδρού αμβλέος πόνου στην κατάφυση του δελτοειδή.
• Πόνος με την κίνηση του ώμου
• Βασανιστικός πόνος τη νύχτα που προκαλεί στέρηση ύπνου και δεν αφήνει τον ασθενή να κοιμηθεί στην πλευρά του προσβεβλημένου ώμου.
• Αξιοσημείωτος περιορισμός της ενεργητικής και παθητικής στροφής του ώμου, ιδιαίτερα της έξω στροφής.

Ο πόνος οδηγεί σε σημαντική ανικανότητα που επηρεάζει τις καθημερινές δραστηριότητες και την εργασία του ασθενή.

Κατά τη διάρκεια της 2η φάσης οι ασθενείς παραπονούνται για ακαμψία και σοβαρή απώλεια της κινητικότητας του ώμου με λιγότερο πόνο.

Οι ασθενείς αποδέχονται την αδυναμία τους να πιάσουν πίσω το κεφάλι τους, να περάσουν το προσβεβλημένο χέρι πάνω από το στήθος τους, να ξύσουν τη μέση τους ή να φορέσουν ένα παλτό.

Συχνά ο άλλος ώμος γίνεται συμπτωματικός χρόνια μετά την προσβολή του πρώτου ώμου.

Πώς αντιμετωπίζεται;

Ο στόχος της θεραπείας είναι η ανακούφιση του πόνου, η αποκατάσταση της κινητικότητας και της λειτουργικότητας του ώμου.

Ο παγωμένος ώμος είναι μια πάθηση αυτοπεριοριζόμενη και τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα είναι τα ίδια, ανεξάρτητα από τη θεραπεία που θα χρησιμοποιηθεί.

Η φυσιοθεραπεία και οι ασκήσεις στο σπίτι αποτελούν την πρωταρχική θεραπεία για όλα τα στάδια της πάθησης.

Οι περισσότεροι ασθενείς (90% των περιπτώσεων) αντιμετωπίζονται συντηρητικά (χωρίς χειρουργείο).
Η χειρουργική αντιμετώπιση δεν έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει τα αποτελέσματα.

Φαρμακευτική θεραπεία

Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη

Ο παγωμένος ώμος σχετίζεται με φλεγμονή στην άρθρωση, ιδιαίτερα στα πρώτα στάδια της πάθησης. Για το λόγο αυτό, η χρήση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (NSAIDS) μπορεί να είναι χρήσιμη σε ασθενείς με πρόσφατη έναρξη των συμπτωμάτων.

Η ελάττωση της φλεγμονής που προκαλείται από τα αντιφλεγμονώδη οδηγεί σε ελάττωση του πόνου και ο ασθενής μπορεί να ανεχθεί καλύτερα την φυσιοθεραπεία.

Βέβαια, πριν την συνταγογράφηση των αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, πρέπει πάντα να ελέγχεται το ιστορικό του ασθενή για πιθανές αντενδείξεις να λάβει τέτοια φάρμακα.

Ωστόσο, σε ασθενείς που παρουσιάζουν μεγάλο διάστημα την πάθηση, τα αντιφλεγμονώδη δεν φαίνεται ότι βελτιώνουν τον πόνο ή την λειτουργικότητα του ώμου.

Κορτικοστεροειδή από το στόμα

Τα φάρμακα αυτά έχουν πιο ισχυρή αντιφλεγμονώδη δράση σε σύγκριση με τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, αλλά δεν θα πρέπει να χορηγούνται σαν θεραπεία ρουτίνας, εξαιτίας των ανεπιθύμητων ενεργειών τους.

Όταν ο παγωμένος ώμος έχει έντονο πόνο ή όταν παραμένει περισσότερο από 2 μήνες παρά τη συντηρητική θεραπεία, συστήνεται χορήγηση χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών από το στόμα. Σημασία και εδώ ως προς τη χορήγηση έχει το ιστορικό παθήσεων του ασθενή.

Ο σακχαρώδης διαβήτης δεν αποτελεί απόλυτη αντένδειξη για τη χορήγηση αυτών των φαρμάκων από το στόμα, ωστόσο τα φάρμακα πρέπει να δίνονται στη σωστή δοσολογία και τα επίπεδα τη γλυκόζης να ελέγχονται στη διάρκεια της θεραπείας.

Τα κορτικοστεροειδή από το στόμα συνήθως δίνονται με τη μορφή της πρεδνιζολόνης για μια περιορισμένη περίοδο 3 εβδομάδων, αν και η διάρκεια της θεραπείας μπορεί να ποικίλει από 2 έως 6 εβδομάδες.

Τοπικές ενέσεις κορτικοστεροειδών

Η τοπική ένεση κορτικοστεροειδών μπορεί να συνδυαστεί θεραπευτικά με αντιφλεγμονώδη ή κορτικοστεροειδή από το στόμα.

Η ενδαρθρική ή υπακρωμιακή έγχυση των κορτικοστεροειδών έχει ισοδύναμη επίδραση.
Η έγχυση υπό καθοδήγηση με ακτινοσκοπικό μηχάνημα ή συσκευή υπερήχου δεν έχει αποδειχθεί προς το παρόν να έχει ανώτερα αποτελέσματα.

Οι ενέσεις κορτικοστεροειδών παρέχουν ταχεία ανακούφιση από τον πόνο που συνήθως διαρκεί για διάστημα 6 εβδομάδων. Τα μακροχρόνια αποτελέσματα θεωρούνται παρόμοια με το placebo.

Θεραπεία με κρουστικά κύματα (ESWT: Extracorporeal Shock Wave Therapy)

Η θεραπεία έχει αποδειχθεί αποτελεσματική από την 4η εβδομάδα με μεγαλύτερη βελτίωση κατά την 6η εβδομάδα.

Χειρουργική θεραπεία

Σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται σε επίμονη συντηρητική θεραπεία, ο παγωμένος ώμος αντιμετωπίζεται χειρουργικά.
Αν και υπάρχουν θερμοί υποστηρικτές της χειρουργικής θεραπείας, σοβαρές επιπλοκές, όπως κάταγμα διάφυσης βραχιονίου μέχρι ρήξη τενόντιου στροφικού πετάλου και παροδικές κακώσεις βραχιονίου πλέγματος αναφέρονται με την κλειστή κινητοποίηση του ώμου.

Η αρθροσκοπική απελευθέρωση του αρθρικού θυλάκου έχει ένδειξη για τις σοβαρές μη ανταποκρινόμενες στην συντηρητική θεραπεία περιπτώσεις. Καθώς ο ασθενής βρίσκεται υπό αναισθησία γίνεται προεγχειρητική εκτίμηση της παθητικής κίνησης του προσβεβλημένου και του φυσιολογικού ώμου.

Συνήθως, η συρρίκνωση παρατηρείται σε όλο τον αρθρικό θύλακο που περιβάλλει την άρθρωση του ώμου και το έλλειμμα της κινητικότητας είναι γενικευμένο (αφορά όλες τις κατευθύνσεις).

Η αρθροσκοπική απελευθέρωση γίνεται με μια τυπική αρθροσκόπηση του ώμου, κατά την οποία απελευθερώνεται περιμετρικά ο θύλακος από τις συμφύσεις με τη διαθερμία.

Ένα υπερκλείδιο block από τον αναισθησιολόγο εξασφαλίζει μετεγχειρητική αναλγησία για 24-48 ώρες μετά από το χειρουργείο και επιτρέπει άμεση έναρξη ασκήσεων κινητοποίησης.

Επίσης, προτείνεται μετεγχειρητική θεραπεία με αντιφλεγμονώδη ή κορτικοειδή από το στόμα για διάστημα 2 εβδομάδων.

Κάποιοι ασθενείς μπορεί να χρειάζονται θεραπεία για τον πόνο και η γκαπαμπεντίνη, ως φάρμακο για τον χρόνιο πόνο προτιμάται σε τέτοιες περιπτώσεις.

Εναλλακτικές θεραπείες

Ο βελονισμός σε συνδυασμό με την συντηρητική θεραπεία μπορεί να αποδειχθεί ωφέλιμος στα αρχικά επώδυνα στάδια της νόσου.

Πόσο συχνά οι ασθενείς χρειάζονται παρακολούθηση ;

Ανεξάρτητα από το είδος τη θεραπείας (χειρουργική ή συντηρητική), ο παγωμένος ώμος χρειάζεται στενή παρακολούθηση.

Στην περίπτωση χειρουργείου, ο ασθενής πρέπει να παρακολουθείται ανά 2 εβδομάδες για τον πρώτο μήνα μετά το χειρουργείο.

Στη συνέχεια η παρκολούθηση γίνεται ανά 6 εβδομάδες ως 3 μήνες.

Ποιες είναι οι επιπλοκές και ποια η πρόγνωση της πάθησης;

Στον ασθενή μπορεί να παραμείνει κάποιο έλλειμμα κινητικότητας και πόνος μέχρι και 3 έτη μετά από τη συντηρητική θεραπεία.

Μακροχρόνια μειωμένη λειτουργικότητα του ώμου παρατηρείται στο 7-15% και επίμονα συμπτώματα στο 40%.

Σε περιπτώσεις κλειστής κινητοποίησης του ώμου στο χειρουργείο υπό αναισθησία έχουν αναφερθεί κάταγμα βραχιονίου, ρήξη τένοντα του δικεφάλου και του υποπλατίου.

Orthobullets 11.10.2024