Σύνδρομο λαγονοκνημιαίας ταινίας: συχνή αιτία πόνου σε ποδηλάτες και δρομείς

iliotibial-band-syndromeΟ πόνος δημιουργείται στο σημείο που η λαγονοκνημιαία ταινία διασχίζει τον έξω μηριαίο κόνδυλο, εγγύτερα (πάνω) από την έξω αρθρική επιφάνεια του γόνατος.

Συμβαίνει σε ποσοστό 2-25% σε άτομα που κάνουν φυσική άσκηση, ενώ δεν παρατηρείται σε άτομα που δεν ασκούνται.

Η πάθηση είναι πιο συχνή σε δρομείς, στρατιώτες, ποδηλάτες αλλά έχει περιγραφεί και σε Νορβηγούς σκιερ, ποδοσφαιριστές και άλλους αθλητές.

ΟΙ δρομείς προσβάλλονται σε ποσοστό 1,6-12%. Ένας στους τέσσερις ποδηλάτες με πόνο γόνατος πάσχουν από σύνδρομο λαγονοκνημιαίας ταινίας. Περισσότερο συχνά, παρατηρείται σε αθλητές ποδηλάτες που κάνουν πετάλι με μεγάλη αντίσταση.

Τι είναι η λαγονοκνημιαία ταινία;

Είναι μια ινώδης ταινία που διατρέχει όλη την έξω επιφάνεια του μηρού από την έκφυσή της στην λαγόνια ακρολοφία, μέχρι το άνω όριο της έξω επιφάνεια της κνήμης.

Πώς προκαλείται ο πόνος στο σύνδρομο λαγονοκνημιαίας;

Παλιότερα, υπήρχε η άποψη ότι ο πόνος προκαλείται από τριβή της λαγονοκνημιαίας ταινίας, λόγω μετακίνησης μπροστά και πίσω στον έξω μηριαίο κόνδυλο. Αργότερα όμως φάνηκε ότι η λαγονοκνημιαία ταινία είναι σταθερή στον έξω μηριαίο κόνδυλο με τον επικονδυλοεπιγονατιδικό σύνδεσμο και τον έξω καθεκτικό σύνδεσμο και δεν κάνει μεγάλες μετακινήσεις στο οβελιαίο επίπεδο ώστε να προκαλείται τριβή και φθορά.

Κινηματικές μελέτες έδειξαν ότι η λαγονοκνημιαία ταινία είναι σε μέγιστη τάση στις 30ο κάμψη του γόνατος. Οι περισσότεροι δρομείς έχουν το γόνατο σε 30ο κάμψη κατά την πρώιμη φάση της στήριξης στο έδαφος (foot strike) και οι ποδηλάτες στη χαμηλότερη θέση του ποδιού όταν κάνουν πετάλι.

Ποδηλάτες με ραιβά γόνατα (κλίση της κνήμης προς τα έσω) αναπτύσσουν συχνότερα σύνδρομο λαγονοκνημιαίας ταινίας λόγω αυξημένης τάσης.

Δρομείς με αδύναμο δικέφαλο μηριαίο έχουν μειωμένη δυνατότητα επιβράδυνσης αμέσως μετά τη επαφή με το έδαφος (foot strike), κάτι που αυξάνει την τάση στην λαγονοκνημιαία ταινία.

Η αδυναμία των απαγωγών του ισχίου οδηγεί σε αυξημένη προσαγωγή του ισχίου και έσω στροφή του γόνατος, με αποτέλεσμα αυξημένα φορτία στο περιφερικό τμήμα της λαγονοκνημαίας ταινίας.

Δρομείς και κυρίως αθλητές μεγάλων αποστάσεων με αυξημένη απαγωγή των ισχίων, ραιβά γόνατα,και υπτιασμό του ποδιού έχουν, επίσης αυξημένη τάση στη λαγονοκνημιαία ταινία, κυρίως λόγω γωνιώδους παραμόρφωσης παρά στροφικής.

“Αλλοι παράγοντες που οδηγούν στο σύνδρομο λαγονοκνημιαίας ταινίας είναι η μυϊκή σύσπαση του λαγονοψοΐτη, η ακαμψία του γαστροκνήμιου και του υποκνημίδιου και η ανισοσκελία.

Απότομη αύξηση στην απόσταση του τρεξίματος ή ποδηλασίας.

Ο αυξημένος αριθμός χιλιομέτρων που διανύονται εβδομαδιαία.

Τα παπούτσια τρεξίματος με μεγάλο τακούνι και πλάτος που προκαλούν υπτιασμό κατά το τρέξιμο.

O μεγάλος δρασκελισμός που οδηγεί σε αυξημένη κάμψη του ισχίου και αυξημένη τάση στην έξω επιφάνεια του γόνατος.

iliotibial-band-syndromeΠαρατεταμένο τρέξιμο στην ίδια  τροχιά.

Ποδηλασία με λανθασμένη θέση του ποδιού στο πετάλι ή ακατάλληλο ποδήλατο.

Άσκηση σε χαμηλή θερμοκρασία.

Κλινική εικόνα

Οι αθλητές εμφανίζουν ύπουλη έναρξη πόνου στο σημείο που η λαγονοκνημιαία ταινία διέρχεται τον έξω μηριαίο επικόνδυλο.

Στην αρχή ο πόνος εμφανίζεται μόνο μετά από παρατεταμένη άθληση (distance run) αλλά σταδιακά εμφανίζεται πιο εύκολα.

Είναι τυπικά οξύς και καυστικός  και εμφανίζεται λίγο πριν ή κατά τη φάση στήριξης ( foot strike) ή κατά την έκταση του γόνατος (down-pedal position) στη ποδηλασία.

Στην πορεία, ο πόνος γίνεται συνεχής και βαθύς, που εντείνεται κατά την άσκηση.

Μερικές φορές, ο πόνος επιμένει για ώρες ή ημέρες μετά από άσκηση.

Οι νέοι αθλητές μπορεί να αναπτύξουν συμπτώματα εβδομάδες μετά την έναρξη ενός προγράμματος και αναζητούν γιατρό άμεσα. Αντίθετα, σε έμπειρους αθλητές αποστάσεων, ο πόνος μπορεί να υπάρχει για εβδομάδες, μήνες ή χρόνια σε μικρότερο βαθμό ή περιοδικά, αλλά δεν αναζητούν ιατρική βοήθεια παρά μόνο όταν ο πόνος περιορίσει τις δραστηριότητες.

Κλειδί  για την κλινική διάγνωση του συνδρόμου αποτελεί κύρια το θετικό Noble test με τον ασθενή ξαπλωμένο σε πλάγια θέση επί του υγιούς γόνατος. Ο πόνος εκλύεται περισσότερο σε 30ο κάμψη του γόνατος.

Άλλη δοκιμασία που μπορεί να χρησιμοποιηθεί είναι το Ober test.

Παράλληλα, ο ορθοπαιδικός χειρουργός θα πρέπει να κάνει μία πλήρη κλινική εξέταση των κάτω άκρων.

Διαγνωστικές εξετάσεις

Ακτινολογικός έλεγχος σπάνια χρειάζεται για να επιβεβαιώσει τη διάγνωση και γίνεται σε περιπτώσεις επίμονου άλγους για αποκλεισμό άλλων παθολογικών καταστάσεων.

Σπάνια, στην ακτινογραφία φαίνεται να προέχει ο έξω μηριαίος επικόνδυλος.

Το υπερηχογράφημα μπορεί να αναδείξει πάχυνση της λαγονοκνημιαίας ταινίας αντίστοιχα με τον έξω μηριαίο επικόνδυλο. Παρουσία υγρού γύρω από  το περιφερικό τμήμα αντίστοιχα με το γόνατο της λαγονοκνημιαίας ταινίας με υπερηχογράφημα αποτελεί μη ειδικό εύρημα για την πάθηση.

Ωστόσο, η τοπική μονόπλευρη παρουσία υγρού γύρω από μία συμπτωματική λαγονοκνημιαία ταινία διεγείρει υποψία της πάθησης.

Η μαγνητική τομογραφία μπορεί επίσης να δείξει πάχυνση της λαγονοκνημιαίας ταινίας και αλλοιώσεις στην πάσχουσα περιοχή. Ωστόσο, πρέπει να διενεργείται σε περιπτώσεις που η κλινική διάγνωση δεν είναι σαφής για τη διερεύνηση άλλων πιθανώς χειρουργικών καταστάσεων) (πχ ρήξη με παρεκτόπιση έξω μηνίσκου).

Παθήσεις που θα πρέπει να διαφοροδιαγνωστούν από το σύνδρομο λαγονοκνημιαίας
ταινίας:
  • Επιγονατιδομηριαίος πόνος (patellofemoral pain, PFP)
  • Τραυματισμός έξω μηνίσκου
  • Τενοντοπάθεια ιγνυακού: το επαναλαμβανόμενο τρέξιμο σε έδαφος με κατηφορική κλίση, είναι η πιο συχνή αιτία. Οι ασθενείς έχουν πόνο όταν προσπαθούν να επιβραδύνουν.
  • Τενοντοπάθεια  δικεφάλου μηριαίου (lateral hamstrings)  που η έναρξη και εδώ είναι προοδευτική.
  • Οστεοαρθρίτιδα του έξω διαμερίσματος της άρθρωσης του γόνατος.
  • Τραυματισμός του έξω πλάγιου συνδέσμου του γόνατος: προκύπτει μετά από τραυματισμό του γόνατος κατά τον οποίο η κνήμη αποκλίνει προς τα μέσα (ραιβότητα). Σε κάποιες περιπτώσεις, μπορεί να συνυπάρχει και τραυματισμός της λαγονοκνημιαίας ταινίας.
  • Υπεξάρθρημα της κεφαλής της περόνης
  • Σπάνιες αιτίες πόνου είναι η παγίδευση αισθητικού νεύρου (όπως του κοινού περονιαίου), η παρουσία όγκου και ο πόνος ψυχοσωματικής προέλευσης.
 Ποια θεραπεία ακολουθούμε;

Το σύνδρομο λαγονοκνημιαίας ταινίας είναι ένα σύνδρομο υπέρχρησης. Η θεραπεία είναι συντηρητική και μπορεί να διαρκέσει μήνες.

Ένδειξη χειρουργικής αντιμετώπισης είναι ο επίμονος πόνος που περιορίζει τις καθημερινές δραστηριότητες παρά τη συστηματική και καλά σχεδιασμένη συντηρητική αγωγή, οποία θα πρέπει να επιμένει για έξι μήνες.

Οξεία φάση

Ανάπαυση και αποφυγή δραστηριοτήτων που αναπαράγουν τα συμπτώματα.

Παγοθεραπεία για 10-15′ ανά ώρα αρκετές φορές ημερησίως.

Αντιφλεγμονώδη και αναλγητικά.

Φυσιοθεραπεία που περιλαμβάνει υπέρηχα, ιοντοφόρεση, φωνοφόρεση, παγοθεραπεία.

Υποξεία φάση

Ξεκινά μία ή περισσότερες εβδομάδες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων και μπορεί να συνεχιστεί για μήνες.

Στοχεύει στη μυϊκή ενδυνάμωση και την αποκατάσταση της πλήρους κίνησης του γόνατος.

Περιλαμβάνει ασκήσεις και άθληση, όπως κολύμπι και ποδηλασία με χαμηλή αντίσταση στο πετάλι, με την προϋπόθεση να μην προκαλείται πόνος.

Πρέπει να είμαστε επιφυλακτικοί με ασκήσεις που επαναλαμβανόμενα φέρουν το γόνατο σε 30ο κάμψης.

Αθλητές που εμφανίζουν ήπια ή μέτρια συμπτώματα μπορούν να συνεχίσουν την προπόνηση σε επίπεδο που δεν προκαλεί πόνο. Προϋπόθεση είναι ο ασθενής να μπορεί να τρέχει ή να κάνει ποδήλατο χωρίς να «φυλάει» το πόδι του.

Τα ορθωτικά πέλματα  μπορεί να βοηθήσουν τα συμπτώματα αλλά είναι προτιμότερο να συνδυάζονται ή να εφαρμόζονται μετά τις ασκήσεις ενδυνάμωσης και διάτασης-κινητοποίησης της λαγονοκνημιαίας ταινίας.

Χρόνια φάση

Σε ασθενείς που δεν ανταποκρίθηκαν σε θεραπεία για μήνες ή και χρόνια εφαρμόζονται θεραπείες, όπως:

Τοπική έγχυση κορτικοστεροειδών

Η θεραπεία αυτή επιφέρει ίαση στο 25% των ασθενών, προσωρινή βελτίωση για εβδομάδες στο 50%, ενώ το 25% των ασθενών δεν ωφελείται από τη συγκεκριμένη θεραπεία.

ΟΙ παρακάτω θεραπείες εφαρμόζονται σε χρόνιες τενοντοπάθειες αλλά η αποτελεσματικότητά τους στο σύνδρομο λαγονοκνημιαίας ταινίας είναι αμφιλεγόμενη γιατί ο παθοφυσιολογικός μηχανισμός του συνδρόμου δεν έχει αποσαφηνιστεί. Χρησιμοποιούνται σε περιπτώσεις αποτυχίας επίμονης συντηρητικής θεραπείας σε ασθενείς που επιθυμούν να αποφύγουν τη χειρουργική επέμβαση.

Διαδερμική τενοτομή με βελόνα

Η θεραπεία αυτή  (λέγεται και μικροτενοτομή ή dry needling) περιλαμβάνει την επαναλαμβανόμενη διαδερμική διέλευση της βελόνας δια του παθολογικού ιστού με σκοπό τη διέγερση της επούλωσης.

Η θεραπεία μερικές φορές συνδυάζεται με τοπική έγχυση κορτικοειδούς ή βιολογική θεραπεία.

Βιολογική θεραπεία με τοπική ένεση 

Περιλαμβάνει την έγχυση προϊόντων αυτόλογου (από τον ίδιο τον ασθενή) αίματος  [πλήρες αίμα ή πλάσμα πλούσιο σε αιμοπετάλια (Platelet Rich Plasma: PRP] που λαμβάνεται με φυγοκέντρηση του αίματος.

Προλοθεραπεία

Είναι η έγχυση παραγόντων στους τένοντες ή γύρω από αυτούς, με σκοπό τη διέγερση της επουλωτικής διαδικασίας.

Τοπική εφαρμογή νιτρογλυκερίνης

Αποτελεί αγγειοδιασταλτικό παράγοντα που θεωρείται ότι προάγει την επιδιόρθωση και επούλωση.

Φάση προσαρμογής

Όταν ο ασθενής δεν έχει πόνο στις καθημερινές δραστηριότητες, μπορεί να επιστρέψει σταδιακά στο επίπεδο δραστηριότητας πριν από τον τραυματισμό.

Προτείνεται τρέξιμο ή ποδηλασία με μείωση της απόστασης ή της διάρκειας κατά 50% σε σύγκριση με το προ της κάκωσης επίπεδο. Επίσης, για τις πρώτες 2 εβδομάδες ή και περισσότερο πρέπει να αποφεύγεται η ανηφορική ή κατηφορική κλίση του εδάφους.

Συνέχιση των ασκήσεων μυϊκής ενδυνάμωσης και διατατικών σε συνδυασμό με παγοθεραπεία κατά προτίμηση μετά τις διατατικές.

Ο πάσχων αυξάνει την άσκηση σε διάρκεια και απόσταση κατά 10-20% εβδομαδιαία μέχρι να φτάσει στο επίπεδο πριν από την κάκωση.

Οι αθλητές με ήπιο πόνο κατά το πρόγραμμα αποκατάστασης (VAS score 0-3 στα 10)  και για δρομείς που ο πόνος δεν μεταβάλλει τον τρόπο τρεξίματος λόγω , προτείνεται συνέχιση με βαθμιαία επάνοδο στα σπορ. Αν ο πόνος είναι σύμφωνα με την κλίμακα VAS 4 ή περισσότερο, συστήνεται μέτρια μείωση της προπόνησης για 1 εβδομάδα ακόμη πριν την σταδιακή αύξηση.

Για ασθενείς με έχουν σύνδρομο λαγονοκνημαίας ταινίας σε χρόνια φάση για μεγάλο χρονικό διάστημα , η αύξηση της προπόνησης πρέπει να γίνεται περισσότερο βαθμιαία.

Η αύξηση της ταχύτητας τρεξίματος μπορεί να μειώσει τα συμπτώματα γιατί αυξάνει την κάμψη του γόνατος κατά τη φάση στήριξης περισσότερο από τις 30ο που είναι η γωνία που επιβαρύνει το σύνδρομο.

Αποφυγή ανώμαλου δρόμου και τρεξίματος σε έδαφος με κατηφορική κλίση.

Η μείωση του δρασκελισμού, με παράλληλη αύξηση της συχνότητας για διατήρηση σταθερής της  ταχύτητας αλλά και η μείωση της δύναμης στήριξης στο έδαφος, μπορεί να βοηθήσει στην μείωση των τραυματισμών.

Στην ποδηλασία μείωση του ύψους της σέλας αλλά και η αποφυγή της τοποθέτησή της προς τα πίσω.

Παράλληλα, η μείωση του in-toeing (απόκλιση προς τα μέσα των δακτύλων) με ρύθμιση στη θέση του πεταλιού, ώστε τα δάκτυλα να διατηρούνται σε ουδέτερη θέση ή να αποκλίνουν ήπια προς τα έξω, μειώνει την τάση στη λαγονοκνημιαία ταινία.

Αύξηση στην απόσταση μεταξύ των ποδιών κατά τη διάρκεια της ποδηλασίας με κατάλληλη ρύθμιση των πεταλιών , μειώνει τη ραιβότητα στα γόνατα και επομένως την τάση στη λαγονοκνημιαία ταινία.

Διόρθωση κατά 50% της ανισοσκελίας. Το κοντύτερο πόδι έχει μεγαλύτερο κίνδυνο για εμφάνιση συνδρόμου λαγονοκνημιαίας ταινίας.

Οι περισσότεροι αθλητές με διάγνωση σύνδρομο λαγονοκνημιαίας ταινίας μπορούν να επιστρέψουν σε πλήρη αθλητική δραστηριότητα σε 6-8 εβδομάδες. Kάποιες περιπτώσεις απαιτούν 3-6 μήνες για να επουλωθεί η φλεγμονή.

Σε περίπτωση επιμονής της συμπτωματολογίας παρά την κατάλληλη συντηρητική αγωγή ή αν κάποια συμπτώματα επιμένουν περισσότερο από 6 μήνες, προτείνεται χειρουργική θεραπεία.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Iliotibial band syndrome-UpToDat, Sept 2020