Κότσι στο πόδι. Πότε χρειάζεται χειρουργική επέμβαση;

Το κότσι στο πόδι (βλαισός μέγας δάκτυλος) αποτελεί παραμόρφωση κατά την οποία:

• Το μεγάλο δάκτυλο του ποδιού αποκλίνει προς τα έξω (προς τα άλλα δάκτυλα) και στρέφεται γύρω από τον άξονά του (πρηνισμός).
• Το πρώτο μετατάρσιο φέρεται σε αντίθετη κατεύθυνση και προβάλλει η κεφαλή του προς τα μέσα, σχηματίζοντας υπερόστωση.

Συχνότητα

Το κότσι εμφανίζεται σε ποσοστό:   

• 23% σε ηλικίες 18-65 ετών
• 36% σε ηλικία > 65 ετών
• 30% σε ενήλικες γυναίκες.

Η πάθηση είναι συχνότερη σε άτομα που φορούν παπούτσια σε σύγκριση με πληθυσμούς που κυκλοφορούν ξυπόλητοι.

Ποιο φύλο «προτιμά»;

Η αναλογία γυναικών-ανδρών είναι 8-9:1 που σε κάποιες μελέτες φτάνει και το 15:1. Η διακύμανση σχετίζεται με το είδος των υποδημάτων που φορούν οι γυναίκες.

Ποιες είναι αιτίες

• Η γενετική προδιάθεση που σχετίζεται με το ύψος της ποδικής καμάρας, τον τύπο των μεταταρσίων και την υπερκινητικότητα του μεγάλου δακτύλου. Το ραιβό πρώτο μετατάρσιο (συγγενής ανωμαλία) αποτελεί την πρώτη αιτία, ιδιαίτερα σε νέα άτομα.
• Διάφορες παραμορφώσεις του άκρου πόδα (βλαισοπλατυποδία) μπορεί να υποβοηθήσουν την ανάπτυξη της παραμόρφωσης.
• Η παχυσαρκία.
• Η ρευματοειδής και η ουρική αρθρίτιδα.
• Μπαλέτο: οι pointe, τα ειδικά παπούτσια που φορούν οι μπαλαρίνες, με τα οποία χορεύουν στις μύτες των ποδιών, δείχνουν να σχετίζονται με την εμφάνισης της παραμόρφωσης, ωστόσο δεν είναι σαφές αν το κότσι είναι συχνότερο στις μπαλαρίνες.

Τα στενά παπούτσια είναι αιτία;

Όταν το πλάτος του πρόσθιου ποδιού είναι μεγαλύτερο κατά 0,5 cm από το πρόσθιο τμήμα του παπουτσιού, εμφανίζεται συχνότερα το κότσι.
Τα στενά, λοιπόν, στο μπροστινό μέρος παπούτσια αποτελούν επιβαρυντικό παράγοντα γιαατί αναγκάζουν το μεγάλο δάκτυλο να γωνιωθεί προς τα έξω (προς το δεύτερο). Παράλληλα, από την πίεση στο παπούτσι, δημιουργείται θύλακος και υπερόστωση στην έσω πλευρά (κότσι).

Τα ψηλά τακούνια επιβαρύνουν;

Σε συνδυασμό με την αύξηση του βάρους στις γυναίκες, προδιαθέτουν στη διάσταση των κεφαλών των μεταταρσίων και τη διεύρυνση του μπροστινού μέρους του ποδιού, οπότε το μεγάλο δάκτυλο πιέζεται στο πλάι από το μπροστινό στενό μέρος του παπουτσιού και αποκλίνει.

Κλινική εικόνα

Το κότσι εμφανίζει πόνο ενώ συνυπάρχει διόγκωση, φλεγμονή και ερυθρότητα.
Ο πόνος μπορεί να προκαλείται και κατά τη βάδιση, που ενισχύεται από τη δημιουργία των κάλων (μεταταρσαλγία).
Σε άλλες περιπτώσεις υπάρχει πόνος από παγίδευση του έσω ραχιαίου δερματικού νεύρου, καθώς διέρχεται από από το διογκωμένο κότσι.
Ωστόσο, στην αρχή η κίνηση του μεγάλου δακτύλου  (1ης μεταταρσιοφαλαγγικής άρθρωσης) είναι συνήθως ικανοποιητική και χωρίς πόνο.
Όταν η παραμόρφωση προχωρήσει, το πόδι γίνεται πιο φαρδύ και ο ασθενής δυσκολεύεται να βρει παπούτσια.
Επίσης, ειδικά σε ανώμαλος έδαφος και σε ηλικιωμένα άτομα, ο πάσχων αναγκάζεται να σταματά κατά τη διάρκεια της βάδισης και επηρεάζεται η ισορροπία.
Η παραμόρφωση αφορά μόνο το μεγάλο δάκτυλο;

Όχι. Στην πορεία, το δεύτερο δάκτυλο εμφανίζει σφυροδακτυλία από την πίεση του μεγάλου δακτύλου  και σε προχωρημένες περιπτώσεις εφιππεύει (επικάθεται) πάνω στο μεγάλο.

Αυτό οδηγεί στη δημιουργία κάλου στην πάνω (ραχιαία) επιφάνεια του 2ου δακτύλου.

Σταδιακά, τα φορτία («το βάρος») μεταφέρονται από το μεγάλο δάκτυλο, στις κεφαλές του 2ου και 3ου μεταταρσίου, με αποτέλεσμα να δημιουργούνται κάλοι και στο πέλμα .

Σε άλλες περιπτώσεις αναπτύσσονται παραμορφώσεις στα υπόλοιπα δάκτυλα, όπως σφυροδακτυλία και γαμψοδακτυλία .

Τι εξετάσεις πρέπει να γίνουν;

Αρκεί η ακτινογραφία.
Η απόκλιση του μεγάλου δακτύλου προς τα έξω υπολογίζεται με 2 κύριες μετρήσεις στην ακτινογραφία:

• Τη γωνία της βλαισοδακτυλίας (Hallux Valgus Angle: HVA) μεταξύ του 1ου μεταταρσίου και 1ης φάλαγγας του μεγάλου δακτύλου.
• Τη διαμετατάρσιο γωνία μεταξύ 1^ου– 2^ου μεταταρσίου (intermetatarsal angle: IMA).

Επιπλέον, στην ακτινογραφία θα εκτιμηθούν:
H γωνίωση (κλίση) της αρθρικής επιφάνειας της κεφαλής του 1^ου μεταταρσίου (Distal Metatarsal Articular Angle: DMAA).

• Η επαλληλία των αρθρικών επιφανειών στην μεταταρσιοφαλαγγική άρθρωση του μεγάλου δακτύλου.
• Η γωνίωση (κλίση) της αρθρικής επιφάνειας της βάσης της εγγύς φάλαγγας του μεγάλου δακτύλου.

Στην πορεία της πάθησης, ακτινολογικά απεικονίζεται οστεοαρθρίτιδα μέχρι και υπεξάρθρημα της άρθρωσης (βαριές μορφές) και τα σησαμοειδή οστά παρεκτοπίζονται προς τα έξω.

Θεραπεία

Σε γενικές γραμμές, η συντηρητική θεραπεία για το κότσι, δεν θεωρείται ότι έχει αποτελέσματα.
Ωστόσο, σύμφωνα με το Αμερικανικό Κολλέγιο χειρουργών ποδιού και ποδοκνημικής, στους ασθενείς πρέπει πρώτα να επιλέγεται συντηρητική θεραπεία πριν καταλήξει ο ορθοπαιδικός χειρουργός στην χειρουργική αντιμετώπιση.

Συντηρητική θεραπεία

Η συντηρητική θεραπεία για το κότσι, στοχεύει στην ανακούφιση του πόνου του ασθενή και ενδεχομένως στην παρεμπόδιση της εξέλιξης της παραμόρφωσης.
Προτείνονται:

• Eυρύχωρα στο πρόσθιο τμήμα παπούτσια και με χαμηλό τακούνι, ώστε να ελαχιστοποιούνται οι δυνάμεις παραμόρφωσης στο μεγάλο δάκτυλο.
• Ειδικά διαμορφωμένα πέλματα με βάση το πελματογράφημα, με έμφαση στην ενίσχυση του έσω τμήματος του πέλματος αλλά και τις κεφαλές των μεταταρσίων.
• Νυκτερινοί νάρθηκες για την ευθυγράμμιση του δακτύλου.
• Αποστάτες σιλικόνης: διαχωριστικά ενθέματα σιλικόνης μεταξύ 1ου και 2ου δακτύλου.
• Ειδικά ενθέματα που τοποθετούνται στο κότσι για την αποφυγή του τοπικού ερεθισμού.
• Επικάλια.
• Διατάσεις και κινητοποίηση-χειρισμοί των δακτύλων  για τη διατήρηση της κινητικότητας της άρθρωσης.
• Παγοθεραπεία μετά από δραστηριότητα για την μείωση της φλεγμονής.
• Αναλγητικά: ακεταμινοφαίνη (Depon) ή αντιφλεγμονώδη.

Τα διορθωτικά πέλματα…

• Προσφέρουν ανακούφιση ως προς τον πόνο σε ασθενείς με ήπια προς μέτρια παραμόρφωση του μεγάλου δακτύλου.
• Χρησιμοποιούνται για τη βελτίωση της εμβιομηχανικής του άκρου πόδα (ελαττώνουν τον πρηνισμό της υπαστραγαλικής άρθρωσης) και παρεμποδίζουν την ανώμαλη φόρτιση στην ακτίνα του πρώτου δακτύλου.
• Στόχος να αναστείλουν την παραμόρφωση του μεγάλου δακτύλου, να ανακουφίσουν από τον πόνο και να βελτιώσουν τη λειτουργικότητα της άρθρωσης.
• Πρέπει να εφαρμόζουν καλά και σταθερά σε κατάλληλα, με χαμηλό τακούνι παπούτσια.

Οι νάρθηκες…

• Διορθώνουν τη θέση του μεγάλου δακτύλου με στόχο την προσαρμογή της θέσης των μαλακών μορίων στη σωστή θέση του δακτύλου και την καθυστέρηση της ρήξης του έσω τμήματος του αρθρικού θυλάκου και του πλάγιου συνδέσμου.
• Ωστόσο, υπάρχει περιορισμένη ένδειξη ότι βελτιώνουν μακροπρόθεσμα τα συμπτώματα και την παραμόρφωση.
  Χρησιμοποιούνται κυρίως τη νύχτα, οι οποίοι επανατοποθετούν το δάκτυλο στη σωστή θέση χωρίς να στηρίζεται το πόδι στο έδαφος.

Πότε είναι απαραίτητο το χειρουργείο;

Η θεραπεία για το κότσι είναι κατά βάση χειρουργική. Σίγουρο είναι ότι το κότσι χρειάζεται χειρουργείο στις εξής περιπτώσεις:

• Όταν αποτύχει η συντηρητική θεραπεία.
• Όταν το κότσι είναι επώδυνο και δημιουργεί φλεγμονή στο δάκτυλο.
• Όταν δυσχεραίνεται η βάδιση του ασθενή από τον πόνο και δημιουργείται αστάθεια από κακή στήριξη.
• Όταν το κότσι σε συνδυασμό με τη διάσταση των κεφαλών των μεταταρσίων διευρύνει το πρόσθιο τμήμα του ποδιού (πρόσθιος πόδας) και ο ασθενής δυσκολεύεται να βρει παπούτσι.
• Όταν δημιουργούνται επώδυνοι κάλοι στο μεγάλο αλλά και στα υπόλοιπα δάκτυλα που δεν υποχωρούν με συντηρητική θεραπεία.
• Όταν πιέζεται το έσω ραχιαίο δακτυλικό νεύρο στο μεγάλο δάκτυλο, που δημιουργεί καυστικό άλγος.
• Όταν συνυπάρχουν επώδυνες παραμορφώσεις με κάλους στα υπόλοιπα δάκτυλα (σφυροδακτυλία, γαμψοδακτυλία, εφίππευση 2ου δακτύλου στο μεγάλο δάκτυλο κα.)
• Όταν εξελίσσεται γρήγορα η παραμόρφωση.

Οι εγχειρήσεις που εφαρμόζονται, περιλαμβάνουν κυρίως επέμβαση μαλακών μορίων σε συνδυασμό ή όχι με εκτομή της υπερόστωσης και οστεοτομίες.

• Ανακατασκευή των μαλακών μορίων (Distal Soft Tissue Reconsruction:DSTR).

Είναι η πιο απλή επέμβαση για ήπιες ή μέτριες παραμορφώσεις. Περιλαμβάνει εκτομή της υπερόστωσης με διορθωτική επέμβαση των μαλακών μορίων και διατομή της κατάφυσης του προσαγωγού του μεγάλου δακτύλου.

Ενδείκνυται σπάνια και σε ήπιες μέχρι μέτριες παραμορφώσεις σε νεότερα άτομα χωρίς εκφυλιστικές αλλοιώσεις στην μεταταρσιοφαλαγγική άρθρωση.

• Οστεοτομία Akin (έσω, κλειστής σφήνας στην εγγύς φάλαγγα). Συχνά συνδυάζεται με ανακατασκευή των μαλακών μορίων ή περιφερική οστεοτομία του 1^ου μεταταρσίου.            
• Οστεοτομίες του 1^ου μεταταρσίου που διακρίνονται σε:
  Περιφερικές δια του αυχένα του μεταταρσίου σε ήπιες και μέτριες παραμορφώσεις. Τέτοιες γνωστές επεμβάσεις είναι η οστεοτομία Chevron, η οστεοτομία Mitchel, η λοξή οστεοτομία Wilson.

• Οστεοτομίες στο εγγύς μετατάρσιο, όπως Scarf, Ludlof, οστεοτομία της βάσης του 1^ου μεταταρσίου για μέτριες ή βαριές παραμορφώσεις με ενδομετατάρσια γωνία 1ου-2ου δακτύλου ΙΜΑ>15^ο  και γωνία βλαισοδακτυλίας HVA μεγαλύτερη από 40°.

Συνδυάζονται με επέμβαση ανακατασκευής των μαλακών μορίων DSTR για διόρθωση της αυξημένης ΗVA>35^ο αλλά και του υπεξαρθρήματος.

• Αρθρόδεση της 1^ης ταρσομετατάρσιας (Lapidus) σε μεγάλες παραμορφώσεις με υπερκινητικότητα του μεγάλου δακτύλου, σε ραιβό πρώτο μετατάρσιο αλλά και σε αρθρίτιδα της 1ης ταρσομετατάρσιας.

Με τι αναισθησία γίνεται το χειρουργείο;

Όλα τα είδη αναισθησίας μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την επέμβαση, ανάλογα με τον ασθενή (ηλικία, γενική κατάσταση, συνοδές παθήσεις) όπως περιοχική αναισθησία, επισκληρίδιος ή γενική.

Υπάρχει τεχνική με laser;

Όχι. Είναι παραπλανητικός όρος.

Υπάρχει διαδερμική τεχνική;

Η διαδερμική χειρουργική στον πρόσθιο πόδα (percutaneous forefoot surgery: PFS) γίνεται με τομή 1-3 mm και οστεοτομία με μία μικρή περιστρεφόμενη φρέζα με τη βοήθεια ακτινοσκοπικής καθοδήγησης.

Ωστόσο, οι ενδείξεις της τεχνικής περιορίζονται σε μικρές έως μέτριες παραμορφώσεις (ΙΜΑ<15^ο).
Επίσης, αναφέρονται συχνότερα επιπλοκές (υποτροπή στο κότσι, πώρωση της οστεοτομίας σε κακή θέση).

Ελάχιστα επεμβατική χειρουργική (minimal invasive surgery)

Τα τελευταία χρόνια, προτιμούμε συχνότερα μικρές χειρουργικές τομές 1-2 cm, με μικρότερο χρόνο χειρουργείου και αποκατάστασης.

Η τεχνική αυτή SERI (simple, effective, rapid, inexpensive) είναι αντίστοιχη με τη διαδερμική αλλά χρησιμοποιείται η συνήθης φρέζα, με την οποία διενεργείται ευκολότερα και με μεγαλύτερη ακρίβεια η οστεοτομία.

Παράλληλα υπάρχει άμεση ορατότητα του χειρουργικού πεδίου, χωρίς να είναι απαραίτητη η ακτινοσκοπική καθοδήγηση.

Μετά το χειρουργείο…

Ο ασθενής παραμένει στην Κλινική από μερικές ώρες μέχρι ένα βράδυ.

Η βάδιση επιτρέπεται χωρίς πατερίτσες με ειδικό παπούτσι (πέδιλο) από την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα, το οποίο φοράει -ανάλογα με το είδος της επέμβασης- για διάστημα λίγων ημερών έως 6 εβδομάδες.

 

Έχει το χειρουργείο καλά αποτελέσματα; Συμβαίνει υποτροπή;

Όταν γίνει σωστή αξιολόγηση της παραμόρφωσης και επιλεγεί η κατάλληλη χειρουργική τεχνική, τα αποτελέσματα είναι πολύ καλά και υποτροπή συμβαίνει πολύ σπάνια.

 

UptoDate 2018