O πόνος στον κόκκυγα (ουρά). Γιατί είναι πέντε φορές συχνότερος στις γυναίκες;

Πόνος στον κόκκυγα ή κοκκυγοδυνία είναι ένα επώδυνο σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από πόνο στην «ουρά» (κόκκυγας) και αποτελεί μια ιδιαίτερα δυσάρεστη κλινική κατάσταση.

Το 1950, ο Schapiro περιέγραψε την πάθηση ως «νόσο της τηλεόρασης», γιατί οι περισσότεροι ασθενείς συνήθιζαν να έχουν κακή στάση ενώ παρακολουθούσαν τηλεόραση.

Στη σημερινή εποχή, η παρατεταμένη παραμονή σε καθιστή θέση μπροστά σε ένα υπολογιστή, μπορεί να προδιαθέσει στην εμφάνιση πόνου στον κόκκυγα.

Πόσο συχνά εμφανίζεται…

Εμφανίζεται σπάνια: αποτελεί λιγότερο από το 1% όλων των περιπτώσεων πόνου χαμηλά στη μέση.

Γιατί είναι 5 φορές συχνότερος στις γυναίκες…

Αυτό πιθανόν οφείλεται στο ότι ο κόκκυγας προβάλλει πίσω περισσότερο στις γυναίκες από ότι στους άνδρες, με αποτέλεσμα να είναι πιο ευάλωτος σε εξωτερικές κακώσεις, αλλά και σε κακώσεις που μπορεί να συμβούν στη διάρκεια του τοκετού.

Σε ποια ηλικία εμφανίζεται…

Αν και μπορεί να εμφανιστεί σε διάφορες ηλικιακές ομάδες, η μέση ηλικία εμφάνισης είναι τα 40 έτη.

Λίγα λόγια για την ανατομία του κόκκυγα…

Ο κόκκυγας αποτελείται από 3-5 οστά, που είναι ενωμένα μεταξύ τους (συνοστέωση), εκτός από το πρώτο που ενώνεται από πάνω με τον Ι5 (5ο ιερό σπόνδυλο), σχηματίζοντας την ιεροκοκκυγική άρθρωση.

Τύποι κόκκυγα…

Υπάρχουν 4 διαφορρετικοί τύποι κόκκυγα σύμφωνα με την ταξινόμηση των Postacchini και Massobrio:

Τύπος Ι: o κόκκυγας έχει μικρή πρόσθια κλίση και η κορυφή του κατευθύνεται κάτω και προς τα πίσω.

Τύπος ΙΙ: η πρόσθια κλίση του κόκκυγα είναι μεγαλύτερη και η κορυφή του ακολουθεί την πορεία του κόκκυγα.

Τύπος ΙΙΙ: υπάρχει μεγαλύτερη πρόσθια γωνίωση του κόκκυγα.

Τύπος ΙV: ο κόκκυγας υπεξαρθρώνεται στην ιεροκοκκυγική άρθρωση ή μεταξύ 2 σπονδυλικών μονάδων του κόκκυγα.

Ποιοι είναι οι προδιαθεσικοί παράγοντες…

Η παχυσαρκία μπορεί να επηρεάσει τον τρόπο που κάθεται ο ασθενής, ενώ παράλληλα αυξάνει τα φορτία που δέχεται ο κόκκυγας στην καθιστή θέση.

Δείκτης ΒΜΙ (σώματος-μάζας) μεγαλύτερος από 27,4 στις γυναίκες και 29,4 στους άνδρες είναι ένας παράγοντας για την εμφάνιση ιδιοπαθούς και μετατραυματικής κοκκυγοδυνίας.

Η μορφολογία του κόκκυγα, σχετίζεται, επίσης με την εμφάνιση κοκκυγοδυνίας. Οι τύποι ΙΙ, ΙΙΙ και ΙV σχετίζονται συχνότερα με πόνο από τον τύπο Ι.

Αιτιολογία

Οι περισσότερες περιπτώσεις κοκκυγοδυνίας οφείλονται:

-Σε κάποιο τραυματισμό από πτώση του ασθενή και άμεση πλήξη του κόκκκυγα που μπορεί να προκαλέσει απλή κάκωση, κάταγμα ή εξάρθρημα του κόκκυγα με συνοδό φλεγμονή και μυϊκό σπασμό των γύρω μυϊκών ομάδων.

-Σε επαναλαμβανόμενους μικροτραυματισμούς στον κόκκυγα που προκαλούνται από παρατεταμένη παραμονή σε καθιστή θέση. Αυτοί συμβαίνουν κυρίως όταν ο ασθενής κάθεται σε λανθασμένη στάση (κλίση του κορμού προς τα πίσω), σε σκληρές ή ακατάλληλες επιφάνειες (οδήγηση, αεροπορικό ταξίδι) ή στενές επιφάνειες (σέλα ποδηλάτου). Η κατάσταση επιδεινώνεται περισσότερο από τη φλεγμονή και τον μυϊκό σπασμό.

-Τραυματισμός από πίεση του κόκκυγα στη διάρκεια του τοκετού.

=Οστεόφυτα του κόκκυγα που μπορεί να ερεθίσουν το υπερκείμενο δέρμα πάνω στο κάθισμα.

-Πόνος στον κόκκυγα εμφανίζεται και σε περίπτωση υπεξαρθρωμένου ή με μεγάλη κινητικότητα κόκκυγα. Και αυτό, γιατί η παθολογική αστάθεια οδηγεί σε χρόνια φλεγμονή και πόνο.

Μάλιστα, οι περιπτώσεις αυτές υποδιαγιγνώσκονται γιατί δεν υποβάλλεται συχνά ο ασθενής σε συγκριτικό έλεγχο με δυναμικές ακτινογραφίες σε όρθια και καθιστή θέση.

-Η οστεοαρθρίτιδα, επίσης, μπορεί να προδιαθέτει σε κοκκυγοδυνία. Ωστόσο, όπως συμβαίνει και με τη μέση (οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης), δεν είναι σαφές αν τα ακτινολογικά ευρήματα σχετίζονται με την κοκκυγοδυνία.

Οι ψυχοσωματικές διαταραχές, ιδιαίτερα σε έδαφος διαγνωσμένης κατάθλιψης, έχουν αναφερθεί ως αιτία κοκκυγοδυνίας. Ωστόσο, ο πόνος στον κόκκυγα δεν οφείλεται συχνά σε ψυχολογικά αίτια, όπως συμβαίνει σε άλλα επώδυνα σύνδρομα.

-Κοκκυγοδυνία μπορεί να εμφανισθεί και σε σύνδρομο σύνθετου περιοχικού πόνου (complex regional pain syndrome, CRPS) αλλά όχι με συνοδές αισθητικές, κινητικές ή διαταραχές από το αυτόνομο νευρικό σύστημα.

-Σε σπάνιες περιπτώσεις, ο πόνος στον κόκκυγα μπορεί να οφείλεται σε άλλες αιτίες, όπως φλεγμονή, μεταστατικός όγκος, εναποθέσεις κρυσταλλικού ασβεστίου στην ιεροκοκκυγική ή τις κοκκυγικές αρθρώσεις, ορογονοθυλακίτιδα, χόρδωμα, καλοήθεις όγκοι, άσηπτη νέκρωση, αραχνοειδίτιδα των ιερών νεύρων ή προκοκκυγική δερμοειδής κύστη.

Κλινική εικόνα

Οι περισότεροι ασθενείς εμφανίζουν πόνο στον κόκκυγα ή στο κατώτερο τμήμα του ιερού οστού, που επιδεινώνεται όταν ο ασθενής κάθεται σε σκληρές επιφάνειες ή ακατάλληλες επιφάνειες και ιδιαίτερα με κλίση του κορμού προς τα πίσω.

Μερικές φορές υπάρχει έξαρση του πόνου όταν ο ασθενής σηκώνεται από την καθιστή θέση.

Η σοβαρότητα του πόνου σχετίζεται με τη διάρκεια που ο ασθενής κάθεται.

Ο πόνος μπορεί να επεκτείνεται στους παρακείμενους μυς ή τα μαλακά μόρια.

Σε κάποιες περιπτώσεις ο πόνος εμφανίζεται κατά την αφόδευση ή την σεξουαλική πράξη ή όταν ο ασθενής οδηγεί ποδήλατο ή μηχανάκι.

Κατά την κλινική εξέταση, υπάρχει τοπική ευαισθησία στην ψηλάφηση του κόκκυγα και όχι στα γύρω μαλακά μόρια.

Σε περίπτωση που η διάγνωση δεν είναι βέβαιη με την εξωτερική ψηλάφηση του κόκκυγα, είναι χρήσιμη η εσωτερική ψηλάφηση με δακτυλική εξέταση από τον πρωκτό αλλά και της λεκάνης για να αποκλεισθεί η περίπτωση κάποιας ψηλαφητής μάζας.

Διαγνωστικές εξετάσεις

Η διάγνωση στηρίζεται κυρίως στην κλινική εξέταση.

Ασθενείς με ήπιο πόνο στον κόκκυγα ή που έχουν πόνο μικρό χρονικό διάστημα δεν χρειάζεται να υποβληθούν σε διαγνωστικές εξετάσεις.

Εξετάσεις πρέπει να γίνονται:

Σε ασθενείς που με έντονο πόνο και ιστορικό τραυματισμού για να αποκλείσουμε κάποιο κάταγμα.

Σε υποψία κάποιας λοίμωξης (οστεομυελίτιδας) ή κακοήθειας.

Σε πόνο στον κόκκυγα που επιμένει περισσότερο από δύο μήνες.

Απλή ακτινογραφία

Οι ακτινογραφίες είναι χρήσιμες για τη διάγνωση της πάθησης.

Επειδή όμως η κιοκκυγοδυνία είναι μια δυναμική κλινική κατάσταση. απαιτούνται δυναμικές ακτινογραφίες προφίλ σε καθιστή και σε όρθια θέση που επιτρέπουν την μέτρηση της κλίσης της πυέλου και του κόκκυγα σε οβελιαίο επίπεδο.

Οι ακτινογραφίες αυτές έχουν παθολογικά ευρήματα στο 70% των περιπτώσεων με πόνο στον κόκκυγα.

Όταν κάποιος κάθεται μετά από την όρθια στάση, ο κόκκυγας μπορεί να μετακινηθεί μέχρι 22ο σε οβελιαίο επίπεδο.

Σε περίπτωση που υπάρχει υπερκινητικότητα του κόκκυγα, ο κόκκυγας κάμπτεται περισσότερο από 25ο από την όρθια στην καθιστή θέση.

Σε περίπτωση οπίσθιου υπεξαρθρήματος (ολίσθησης του κόκκυγα), οι ακτινογραφίες θα αναδείξουν μεγαλύτερη από 25% μετατόπιση του κόκκυγα.

Η μέτρηση της ενδοκοκκυγικής γωνίας (η γωνία που σχηματίζεται μεταξύ του πρώτου και του τελικού τμήματος του κόκκυγα αποτελεί μια αντικειμενική εκτίμηση της πρόσθιας κλίσης του κόκκυγα.

Αξονική τομογραφία

Δεν είναι απαραίτητη για τη διάγνωση της ιδιοπαθούς κοκκυγοδυνίας αλλά για την περίπτωση κατάγματος στον κόκκυγα μετά από τραυματισμό ή σε περίπτωση φλεγμονής ή κάποιου όγκου. Στις 2 τελευταίες περιπτώσεις είναι περισσότερο βοηθητική η διενέργεια αξονικής με σκιαγραφική ουσία.

Μαγνητική τομογραφία και σπινθηρογράφημα οστών

Οι εξετάσεις αυτές και ιδιαίτερα η μαγνητική τομογραφία είναι χρήσιμη για τη διάγνωση λοίμωξης (οστεομυελίτιδας ή απόστημα μαλακών μορίων) ή κακοήθειας (χόρδωμα, μεταστατικοί όγκοι).

Τέτοιοι ασθενείς μπορεί να έχουν συμπτώματα όπως πυρετός, ρίγη, νυκτερινός ιδρώτας ή ανεξήγητη απώλεια βάρους) ή ανησυχητικά συμπτώματα από γειτονικά όργανα (πχ. ανεξήγητη αιμορραγία από το ορθό) ή πρήξιμο, συρίγγιο γύρω από τον κόκκυγα ή πόνο που δεν εντοπίζεται στον κόκκυγα.

Οι εξετάσεις αυτές μπορεί επίσης να αναδείξουν φλεγμονή που σχετίζεται με υπερκινητικότητα του κόκκυγα. Ομως, δεν υπερτερούν σε αυτή την περίπτωση, σε σύγκριση με τις δυναμικές ακτινογραφίες.

Οι εργαστηριακές εξετάσεις είναι χρήσιμες στην περίπτωση φλεγμονής ή όγκου.

Παθήσεις που υποδύονται κοκκυγοδυνία και θα πρέπει να διαφοροδιαγνωσθούν…

• Κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου: δεν υπάρχει εντοπισμένος πόνος στον κόκκυγα και τα συμπτώματα δεν επιδεινώνονται με την καθιστή θέση.

• Σύνδρομο άλγους του πυελικού εδάφους: δεν παρατηρείται πόνος με την κινητοποίηση του κόκκυγα.

• Οστεομυελίτιδα

• Ενδοστικό λίπωμα

• Εγχόρδωμα

• Ασηπτη νέκρωση

• Περικοκκυγικές κύστεις

• Εκφυλιστικές παθήσεις

• Νευρογενείς όγκοι (σβάνωμα, νευρίνωμα, χόρδωμα, αραχνοειδείς κύστεις της ιππουρίδας, ιεροκοκκυγικές μηνιγγικές κύστεις και παραγαγγλιώματα του ουραίου άκρου του κόκκυγα)

• Σπλαχνικός πόνος που μπορεί να προέρχεται από φλεγμονές ή όγκους του ορθού, του σιγμοειδούς κόλου ή από το ουρογεννητικό σύστημα.

• Μεταστάσεις

Θεραπεία

Οι περισσότερες περιπτώσεις κοκκυγοδυνίας (90%) θα θεραπευτούν χωρίς θεραπεία ή με συντηρητική θεραπεία.

Οι περισσσότεροι ασθενείς θεραπεύονται σε διάστημα κάποιων εβδομάδων ή μηνών και θα πρέπει να αντιμετωπίζονται συντηρητικά για τουλάχιστον δύο μήνες πριν αποφασιστεί κάποια άλλη θεραπεία.

Πόνος στον κόκκυγα που σχετίζεται με κάποιο οξύ τραυματισμό είναι περισσότερο πιθανό να θεραπευτεί σε σύγκριση με περιπτώσεις που εμφανίζονται ύπουλα και χωρίς κάποια σαφή αιτία.

Οι ασθενείς θα πρέπει να αποφεύγουν παράγοντες επιβάρυνσης, όπως το να κάθονται σε ακατάλληλες επιφάνειες.

Προστασία του κόκκυγα

Ο ασθενής θα πρέπει να κλίνει τον κορμό του μπροστά κατά την καθιστή θέση, ώστε το βάρος να μεταφέρεται στα ισχιακά κυρτώματα και την οπίσθια άνω επιφάνεια των μηρών.

Προστατευτικά μαξιλάρια τύπου “donut” με οπή στο κέντρο ή δίκην ¨σφήνας¨ με κενό στο πίσω μέρος κατανέμουν το βάρος μακριά από τον κόκκυγα.

Αντιφλεγμονώδη-παυσίπονα

Τα αντιφλεγμονώδη χρησιμοποιούνται για την φλεγμονή και την ανακούφιση από τον πόνο, με εξαίρεση την περίπτωση που υπάρχει κάταγμα, γιατί ενδέχεται να επηρεάσουν την εξέλιξή της πώρωση του κατάγματος.

Σε περίπτωση που δεν μπορούν να χορηγηθούν αντιφλεγμονώδη χορηγούνται αναλγητικά και σε περιπτώσεις με έντονο πόνο από τραυματισμό ή κάταγμα, οπιοειδή ή τραμαδόλη.

Παγοθεραπεία ή τα θερμά επιθέματα

Χρησιμοποιούνται με βάση την ανταπόκριση που έχουν στον ασθενή.

Τοπική ένεση

Σε ασθενείς που ο πόνος στον κόκκυγα επιμένει, προτείνονται τοπικές ενέσεις με τοπικό αναισθητικό ή τοπικό αναισθητικό σε συνδυασμό με κορτικοστεροειδές, οι οποίες προσφέρουν ανακούφιση.

Οι ενέσεις είναι περισσότερο αποτελεσματικές σε ασθενείς με αστάθεια ή οστεόφυτα. Οι ενέσεις κατευθύνονται στην ιεροκοκκυγική άρθρωση , στις κοκκυγικές αρθρώσεις, σε κοκκυγικά οστεόφυτα, στον ουραίο επισκληρίδιο χώρο ή στο γάγγλιο impar.

Φυσιοθεραπεία του πυελικού εδάφους και χειρισμοί ανάταξης:

Είναι συμπληρωματικές θεραπείες με ωφέλιμη δράση σε επιλεγμένους ασθενείς.

Οι ασθενείς αυτοί αναφέρουν πόνο που εντοπίζεται πάνω και κάτω από τον κόκκυγα.

Παράλληλα, ενδέχεται να έχουν και άλλα συμπτώματα που σχετίζονται με το πυελικό έδαφος, όπως πόνος κατά τη διάρκεια της σεξουαλικής πράξης ή διαταραχές αφόδευσης ή της ούρησης.

Οι χειρισμοί ανάταξης είναι περισσότερο χρήσιμοι σε ασθενείς με πόνο από μυϊκό σπασμό στην ιεροκοκκυγική περιοχή.

Ωστόσο, ασθενείς με υπερκινητικότητα του κόκκυγα, κατάγματα και οστεόφυτα μπορεί να επιδεινωθούν με αυτή τη θεραπεία.

Τα υπέρηχα, η διαθερμία βραχέων κυμάτων και ο διαδερμικός νευρικός ερεθισμός εφαρμόζονται, επίσης, θεραπευτικά χωρίς όμως κάποια επίσημη ένδειξη αποτελεσματικότητας.

Αντικαταθλιπτικά και αντιεπιληπτικά φάρμακα

Χρησιμοποιούνται για τον χρόνιο πόνο και μπορούν, επίσης, να χρησιμοποιηθούν για τον πόνο στον κόκκυγα.

Κοκκυγεκτομή`

Σε περίπτωση που ο πόνος στον κόκκυγα είναι έπίμονος και δεν ανταποκρίνεται στην συντηρητική θεραπεία, η χειρουργική αφαίρεση του κόκκυγα (κοκκυγεκτομή) αποτελεί την τελευταία θεραπευτική λύση για την αντιμετώπιση της πάθησης.

Η εκτομή του κόκκυγα γίνεται λίγο εγγύτερα της ιεροκοκκυγικής συμβολής με προφύλαξη του ορθού που βρίσκεται πρόσθια και με προσπάθεια διατήρησης του περιοστέου και των συνδεσμικών προσφύσεων.

Στην μερική κοκκυγεκτομή αφαιρείται μέρος του κόκκυγα και διατηρείται το ανώτερο τμήμα του.

Τα αποτελέσματα της κοκκυγεκτομής είναι από καλά έως εξαιρετικά σε ποσοστό 75% με ποσοστό επιπλοκών 11%, κυρίως λοίμωξη αλλά και αιμάτωμα, καθυστερημένη επούλωση του χειρουργικού τραύματος ή παραμονή ανοικτού τραύματος.