Σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα: ανοικτή ή ενδοσκοπική θεραπεία;

Δημοσίευση: 7 Αυγούστου 2018

Τι είναι;

Το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα είναι η πιο συχνή νευροπάθεια από παγίδευση νεύρου και οφείλεται στην πίεση του μέσου νεύρου στον καρπό.

Πόσο συχνά παρατηρείται; Σε ποιο φύλο, ποια ηλικία;

Προσβάλλει το περίπου το 3% του γενικού πληθυσμού. Συχνότερα εμφανίζεται σε γυναίκες μέσης ηλικίας, χωρίς να αποκλείονται νεότεροι ή μεγαλύτεροι άνθρωποι.

Συχνή είναι η εμφάνιση και στα δύο χέρια., αν και το επικρατές χέρι προσβάλλεται πρώτο και πιο σοβαρά σε σύγκριση με το άλλο χέρι.

 Αιτίες και παράγοντες κινδύνου

Σε αρκετές περιπτώσεις δεν αναγνωρίζεται συγκεκριμένο αίτιο. Παράγοντες που σχετίζονται  με το σύνδρομο είναι:

Γενετική προδιάθεση

Σε κάποια άτομα ο καρπιαίος σωλήνας από τον οποίο διέρχεται το μέσο νεύρο είναι στενός και προδιαθέτει σε πίεση του νεύρου.

Επαναλαμβανόμενη χειρωνακτική εργασία

Χειρωνακτική εργασία που απαιτεί:

• Εφαρμογή δύναμης και ισχυρή λαβή
• Παρατεταμένη ή επαναλαμβανόμενη θέση του καρπού σε μεγάλη κάμψη ή έκταση
• Χρήση εργαλείων που προκαλούν δόνηση.

Συγκεκριμένα αθλήματα

ΑΘλήματα όπως η ποδηλασία και το τέννις, λόγω επαναλαμβανόμενων κινήσεων του καρπού ή παρατεταμένης πίεσης στην παλάμη.

Συγκεκριμένες παθήσεις

• Παχυσαρκία
• Σακχαρώδης διαβήτης
• Υποθυρεοειδισμός
• Ρευματοειδής αρθρίτιδα

Εγκυμοσύνη

Παρουσιάζεται λόγω ορμονικών μεταβολών και κατακράτησης υγρών που ευνοούν το οίδημα, προκαλώντας πίεση στο μέσο νεύρο. Τα συμπτώματα συνήθως βελτιώνονται μετά τον τοκετό.

Τραυματισμοί και κατάγματα κάτω άκρου της κερκίδας και του καρπού

Κατάγματα του καρπού, ιδιαίτερα του κάτω άκρου της κερκίδας, που μπορεί να προκαλέσουν πίεση του μέσου νεύρου είτε άμεσα λόγω οιδήματος ή παρεκτόπισης είτε αργότερα λόγω πώρωσης σε πλημμελή θέση.

Άλλες παθήσεις και καταστάσεις

• Οστεοαρθρίτιδα του καρπού
• Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, ιδιαίτερα σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση
• Αμυλοείδωση και σπάνια νοσήματα, όπως οι βλεννοπολυσακχαριδώσεις
• Όγκοι που πιέζουν το νεύρο

Ποια συμπτώματα προκαλεί;

Το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα εκδηλώνεται με μούδιασμα ή μυρμήγκιασμα στην παλαμιαία επιφάνεια του αντίχειρα, δείκτη, μέσου και στην πλευρά του παράμεσου προς τον αντίχειρα. Συνοδεύονται και με πόνο στον καρπό, που ακτινοβολεί συνήθως κεντρικότερα στο αντιβράχιο ή και ψηλότερα αλλά και στην παλάμη και τα δάκτυλα.

Τα συμπτώματα συχνά εμφανίζονται τη νύχτα και ξυπνούν τον ασθενή. Το τίναγμα η αλλαγή θέσης του χεριού μπορεί να προσφέρει προσωρινή ανακούφιση. Κατά τη διάρκεια της ημέρας μπορεί να εμφανίζονται στην οδήγηση ή στο παρατεταμένο κράτημα αντικειμένων.

Με την εξέλιξη της πάθησης μπορεί να παρουσιαστούν δυσκολίες σε λεπτές κινήσεις (συγκράτηση λεπτών αντικειμένων, το κούμπωμα ρούχων ή το ράψιμο). Ο ασθενής μπορεί επίσης να παρατηρεί αδεξιότητα και να του γλιστρούν ή να του πέφτουν αντικείμενα από το χέρι.

Σε πιο προχωρημένο στάδιο υπάρχει μειωμένη αίσθηση στο χέρι στην κατανομή του μέσου νεύρου, ατροφία μυών του θέναρος (κοντά στον αντίχειρα) και αδυναμία του αντίχειρα.

Η ένταση του πόνου δεν δείχνει πάντοτε τη βαρύτητα της πάθησης. Η μείωσή του δεν αποτελεί ασφαλές σημάδι βελτίωσης όταν συνυπάρχουν μόνιμο μούδιασμα ή μυϊκή ατροφία.

Ορισμένοι ασθενείς, περιγράφουν ενόχληση σε ολόκληρο το χέρι.

Άτυπη κατανομή των συμπτωμάτων, επίμονος αυχενικός πόνος ή άλλα νευρολογικά ευρήματα χρειάζονται αξιολόγηση για διαφορετική ή συνυπάρχουσα αιτία, όπως αυχενική ριζοπάθεια ή άλλη νευροπάθεια.

Πώς γίνεται η διάγνωση…
Η διάγνωση στηρίζεται κυρίως στο ιστορικό και την κλινική εξέταση.

Ελέγχονται η κατανομή των συμπτωμάτων, η αισθητικότητα και η δύναμη του αντίχειρα καθώς και ειδικές κλινικές δοκιμασίες.

Σε μία τυπική περίπτωση η διάγνωση μπορεί να τεθεί χωρίς πρόσθετες εξετάσεις.

Ο νευροφυσιολογικός έλεγχος περιλαμβάνει μελέτη νευρικής αγωγιμότητας και, όπου χρειάζεται, ηλεκτρομυογράφημα.

Είναι ιδιαίτερα χρήσιμος όταν η διάγνωση είναι αβέβαιη, υπάρχουν νευρολογικά ελλείμματα ή χρειάζεται εκτίμηση της βαρύτητας και της πρόγνωσης πριν από τη θεραπεία. Φυσιολογικά αποτελέσματα δεν αποκλείουν πάντοτε μια ήπια μορφή του συνδρόμου.

Ποια  είναι  θεραπεία;

Συντηρητική

Η θεραπεία για το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα στο αρχικό στάδιο, είναι συντηρητική με ανάπαυση και αποφυγή χειρωνακτικής εργασίας, ειδικούς νάρθηκες που φορά ο ασθενής κατά τη νυκτερινή κατάκλιση και φυσιοθεραπεία.

Χειρουργική

Πέρα από το αρχικό στάδιο η θεραπεία είναι χειρουργική.
Το χειρουργείο γίνεται υπό τοπική αναισθησία, χωρίς νοσηλεία του ασθενή.
Τα αποτελέσματα είναι άριστα, εφόσον η επέμβαση γίνει έγκαιρα, πριν εγκατασταθεί μόνιμη νευρολογική βλάβη από την μακρόχρονη πίεση του νεύρου.
Το χειρουργείο ανακουφίζει άμεσα, από την πρώτη κιόλας μέρα τον πόνο του ασθενή.

Ποιες χειρουργικές τεχνικές εφαρμόζονται

Η διάνοιξη του καρπιαίου σωλήνα μπορεί να γίνει με την κλασική ανοικτή προσπέλαση, την περιορισμένη ανοικτή προσπέλαση (mini open technique) ενδοσκοπικά ή με τη βοήθεια υπερηχογραφικής καθοδήγησης.

Mini-Open τεχνική: Τα τελευταία χρόνια όλο και περισσότεροι ορθοπαιδικοί έχουν υιοθετήσει την περιορισμένη ανοικτή προσπέλαση. Η τεχνική αυτή απαιτεί μόνο 2,5 εκατοστά χειρουργική τομή, που ωστόσο επιτρέπει άμεση επισκόπηση όλης της ανατομικής περιοχής. Η τεχνική αυτή φαίνεται ότι μειώνει τον χρόνο μετεγχειρητικής αποκατάστασης και τον πόνο σε σύγκριση με την ανοικτή μέθοδο. Ωστόσο, μακροπρόθεσμα, δεν φαίνεται να υπάρχει καμιά σημαντική διαφορά σε σχέση με την κλασική μέθοδο.
Η ενδοσκοπική μέθοδος αποτελεί λιγότερο επεμβατική μέθοδο σε σύγκριση με την ανοικτή προσπέλαση. Ο χειρουργός κάνει μία ή δύο χειρουργικές τομές 1-1,5 εκατοστών στον καρπό και την παλάμη και εισάγει ένα ή δύο λεπτά ενδοσκόπια.
Στη συνέχεια εισάγεται μια μικροσκοπική κάμερα και ένα νυστέρι διαμέσου των ενδοσκοπίων. Καθώς ο ορθοπαιδικός χειρουργός βλέπει σε μία οθόνη την κάτω επιφάνεια του καρπιαίου σωλήνα, διατέμνει τον εγκάρσιο σύνδεσμο και απελευθερώνει το νεύρο.
Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε ενδοσκοπική διάνοιξη αναφέρουν λιγότερο πόνο από αυτούς που υποβάλλονται σε ανοικτή μέθοδο και επιτρέπει την επιστροφή του ασθενή στις καθημερινές δραστηριότητες στον μισό χρόνο σε σύγκριση με την ανοικτή μέθοδο.
Παρόλα αυτά, προς το παρόν δεν φαίνεται τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα να υπερτερούν όσον αφορά τη μυϊκή λειτουργία, την δύναμη σύλληψης ή την επιδεξιότητα.
Επιπλέον, η ενδοσκοπική μέθοδος, εξαιτίας της περιορισμένης ορατότητας των ανατομικών δομών, εγκυμονεί μεγαλύτερο κίνδυνο για τραυματισμό του νεύρου, που ωστόσο φαίνεται ότι μειώνεται όσο μεγαλύτερη είναι η εμπειρία του χειρουργού στη συγκεκριμένη μέθοδο.
Τέλος,  χρησιμοποιείται ολοένα και περισσότερο από συγκεκριμένα κέντρα η ελάχιστα επεμβατική διαδερμική μέθοδος με υπερηχογραφική καθοδήγηση.
Ένας συρμάτινος οδηγός ή ειδική βελόνα ή νυστέρι εισάγεται υπό παρακολούθηση μηχανήματος υπερήχων, με τη βοήθεια του οποίου γίνεται διάνοιξη του καρπιαίου σωλήνα με διαδερμική τεχνική.