Δύσκαμπτος μέγας δάκτυλος (hallux rigidus): η πρώτη αιτία αρθρίτιδας στο μεγάλο δάκτυλο του ποδιού

Δύσκαμπτος μέγας δάκτυλος είναι η απόδοση στα ελληνικά του hallux rigidus, όπως αναφέρεται η συγκεκριμένη πάθηση. Ωστόσο, ο περιορισμός της κινητικότητας του μεγάλου δακτύλου αποτελεί μόνο ένα από τα συμπτώματα που οδηγούν στη διάγνωση της πάθησης.

Πράγματι, ο δύσκαμπτος μέγας δάκτυλος αποτελεί εξελισσόμενη πάθηση που εκδηλώνεται με δυσκαμψία στο μεγάλο δάκτυλο και σχηματισμό οστεοφύτων, ιδιαίτερα στη ραχιαία επιφάνεια της κεφαλής του πρώτου μεταταρσίου. Σταδιακά εγκαθίστανται συμπτώματα λόγω εκφυλιστικής αρθρίτιδας της μεταταρσιοφαλαγγικής άρθρωσης του μεγάλου δακτύλου.
Πόνος προκαλείται λόγω πρόσκρουσης στο ραχιαίο οστεόφυτο αλλά και από τη φλεγμονή λόγω πίεσης από το παπούτσι στα προέχοντα οστεόφυτα. Επιπλέον, ο πόνος επισυμβαίνει κατά την κίνηση της άρθρωσης λόγω της ανώμαλης αρθρικής επιφάνειας που χαρακτηρίζει την αρθρίτιδα.

Πόσο συχνά παρατηρείται και ποιο φύλο προτιμά;

Αποτελεί την πιο συχνή αιτία αρθρίτιδας στο μεγάλο δάκτυλο και την δεύτερη πιο συχνή πάθηση μετά τον βλαισότητας μέγα δάκτυλο (κότσι) στο μεγάλο δάκτυλο. Παρατηρείται συχνότερα στις γυναίκες.

Σε τι ηλικία παρατηρείται;

Η πάθηση μπορεί να εμφανιστεί στην εφηβική ηλικία, ενώ σε άλλες περιπτώσεις εμφανίζεται στην ενήλικο ζωή.

Υπάρχει κληρονομική επιβάρυνση;

Πράγματι υπάρχει. Βρέθηκε ότι μέχρι και στο 80% των περιπτώσεων η πάθηση συμβαίνει αμφοτερόπλευρα και ότι σε αυτές τις περιπτώσεις η πάθηση υπάρχει σε κάποιο άλλο μέλος της οικογένειας (θετικό οικογενειακό ιστορικό).

Ποιοι παράγοντες μπορεί να προκαλέσουν την πάθηση;

Η πραγματική αιτιολογία της πάθησης δεν είναι γνωστή. Συνήθως, θεωρείται ότι ο δύσκαμπτος μέγας δάκτυλος οφείλεται στην φθορά και τις διατμητικές δυνάμεις στην 1η μεταταρσιοφαλαγγική (ΜΤΦ) άρθρωση.
Πολλές θεωρίες έχουν διατυπωθεί σχετικά με την υποκείμενη αιτιολογία της πάθησης. Κάποιοι συγγραφείς έχουν συνδέσει την πάθηση με τις αθλητικές δραστηριότητες. Στην περίπτωση αυτή η πάθηση οφείλεται σε οξείες κακώσεις ή στην επαναλαμβανόμενη υπερέκταση της MTΦ άρθρωσης με χρόνια προοδευτική χαλάρωση της πελματιαίας πλάκας και επακόλουθη αστάθεια με τραυματισμό του χόνδρου (turf toe: το μεγάλο δάκτυλο των γηπέδων).
Παράλληλα, έχει ενοχοποιηθεί η διαχωριστική οστεοχονδρίτιδα (dissecans) στην παιδική ηλικία ως αιτιολογία της πάθησης, η ανύψωση του πρώτου μεταταρσίου (metatarsus primus elevatus) που σχετίζεται με μεγάλη κάμψη του μεγάλου δακτύλου κατά τη διάρκεια της βάδισης και επακόλουθη ανάπτυξη σύγκαμψης της 1ης ΜΤΦ που οδηγεί σε δύσκαμπτο μέγα δάκτυλο.
Η υπερκινητικότητα της 1ης ΜΤΦ (1ης ακτίνας) οδηγεί σε σπασμό των καμπτήρων και πρόσκρουση της εγγύς φάλαγγας στην κεφαλή του 1ου μεταταρσίου.
Ιδιαίτερες ανατομικές διαφορές (όπως το επίμηκες πρώτο μετατάρσιο) έχει υποστηριχθεί ότι παίζουν κάποιο ρόλο στη λειτουργικότητα της 1ης ΜΤΦ άρθρωσης κατά τη διάρκεια της βάδισης.
Ωστόσο, σε μελέτη 110 ατόμων με δύσκαμπτο μέγα δάκτυλο, δεν βρέθηκε συσχέτιση μεταξύ της πάθησης και του μήκους του 1ου μεταταρσίου, της πλατυποδίας, του βλαισού μεγάλου δακτύλου (κότσι), του τύπου του υποδήματος, της εργασιακής απασχόλησης, της παχυσαρκίας ή του μεγάλου δακτύλου σε προσαγωγή (metatarsus adductus).

Αντίθετα, ο δύσκαμπτος μέγας δάκτυλος φαίνεται να συμβαίνει σε περίπτωση που το μεγάλο δάκτυλο παρουσιάζει κλίση (βλαισότητα) στην εγγύς φαλαγγοφαλαγγική άρθρωση (hallux valgus interphalangeus) (18ο κατά μέσο όρο).

Επίσης, σχετίζεται με θετικό οικογενειακό (υπάρχει σε άλλα μέλη της οικογένειας), οπότε παρουσιάζεται και στα 2 πόδια αλλά και με τραυματισμό του ποδιού (σε περιπτώσεις που η πάθηση αφορά το ένα πόδι). Δεν παρατηρείται κάποια διαφοροποίηση στα χαρακτηριστικά της πάθησης μεταξύ εφήβων και ενηλίκων.

 

Τι συμπτώματα προκαλεί;

Το πιο τυπικό σύμπτωμα είναι ο πόνος στην επάνω επιφάνεια του μεγάλου δακτύλου σε ένα δραστήριο μεσήλικα. Επιπλέον, οι ασθενείς μπορεί να παραπονεθούν για διάχυτο πόνο στην έξω επιφάνεια του πρόσθιου πόδα από αυξημένη υπερφόρτωση του έξω τμήματος του ποδιού στην προσπάθεια να αποφορτίσει το μεγάλο δάκτυλο.
Ο πόνος επιδεινώνεται με συγκεκριμένες δραστηριότητες και συγκεκριμένα παπούτσια. Υπάρχει συσχέτιση της πάθησης με τις αθλητικές δραστηριότητες συμπεριλαμβανομένου του τρεξίματος. Ωστόσο, δεν είναι γνωστό, εάν το τρέξιμο είναι η αληθινή αιτία της πάθησης ή αν αποτελεί παράγοντα που επιδεινώνει τα συμπτώματα.
Δυσαισθησία κατα μήκος της έσω και ραχιαία επιφάνειας του μεγάλου δακτύλου μπορεί να παρατηρηθεί συνεπεία της πίεσης από το παπούτσι ή εξαιτίας διάτασης του έσω ραχιαίου δερματικού νεύρου.
Παρότι πρόκειται για δύσκαμπτο μεγάλο δάκτυλο, ο ασθενής δεν παραπονείται συχνά για δυσκαμψία και περιορισμό της κινητικότητας, με εξαίρεση τους εφήβους.
Παράλληλα, πόνος συχνά παρατηρείται στην πάνω επιφάνεια του δακτύλου, εξαιτίας πίεσης από το προέχον οστεόφυτο.
Ο διάχυτος οστεοαρθριτικός πόνος εμφανίζεται αργότερα, σε πιο προχωρημένα στάδια της πάθησης, με προχωρημένες εκφυλιστικές αλλοιώσεις.

Κατά την κλινική εξέταση η παρουσία ενός επώδυνου οστεόφυτου στην πάνω (ραχιαία) επιφάνεια αντίστοιχα με την ΜΤΦ άρθρωση συνήθως επιβεβαιώνει τη διάγνωση. Η ραχιαία (προς τα πάνω) κάμψη του μεγάλου δακτύλου είναι περιορισμένη εξαιτίας των περιαρθρικών οστεοφύτων και ο ασθενής πονάει κατά την μέγιστη κίνηση προς τα πάνω του δακτύλου. Επίσης, πόνος εμφανίζεται στην ραχιαία επιφάνεια του δακτύλου κατά την μέγιστη πελματιαία (προς τα κάτω) κάμψη του δακτύλου και πιθανώς οφείλεται στον ερεθισμό του μακρού εκτείνοντα τον μεγάλο δάκτυλο τένοντα καθώς διέρχεται πάνω από το ραχιαίο οστεόφυτο.
Πόνος και κριγμός σε όλη την κίνηση του μεγάλου δακτύλου δείχνει προχωρημένες αλλοιώσεις οστεοαρθρίτιδας της ΜΤΦ άρθρωσης.
Ο ασθενής μπορεί να παρουσιάζει ήπια χωλότητα (να κουτσαίνει) λόγω ανταλγικής βάδισης, ενώ μπορεί να διακρίνεται και η περιορισμένη προς τα πάνω κίνηση του δακτύλου (ραχιαία κάμψη) κατά την απομάκρυνση του μεγάλου δακτύλου από το έδαφος στη διάρκεια της βάδισης.

Ταξινόμηση

Σύμφωνα με την ακτινολογική ταξινόμηση διακρίνονται τα παρακάτω στάδια της πάθησης:
Στάδιο I
Ήπιες αλλοιώσεις με διατήρηση του μεσάρθριου διαστήματος και ελάχιστα οστεόφυτα.

Στάδιο ΙΙ
Μέτριες αλλοιώσεις, στένωση μεσάρθριου διαστήματος, σχηματισμός νέου οστού στην κεφαλή του μεταταρσίου και την φάλαγγα με υποχόνδρια σκλήρυνση και οστικές κύστεις.
Στάδιο ΙΙΙ
Σοβαρές αλλοιώσεις με σημαντική στένωση του μεσάρθριου διαστήματος, εκτεταμένη σχηματισμό νέου οστού και ελεύθερα οστικά σωμάτια ή ραχιαίο οστάριο.

Το 1999 προτάθηκε ένα διαφορετικό σύστημα ταξινόμησης που βασίζεται στο εύρος κίνησης της άρθρωσης σε συνδυασμό με τα ακτινολογικά και κλινικά ευρήματα:

Στάδιο 0
Ραχιαία κάμψη 40-60ο (20% απώλεια της φυσιολογικής κίνησης)
Στάδιο Ι
Ραχιαία κάμψη 30-40ο, ραχιαία οστεόφυτα και χωρίς ή ελάχιστες άλλες εκφυλιστικές αλλοιώσεις
Στάδιο ΙΙ
Ραχιαία κάμψη 10-30ο, ήπια επιπέδωση της ΜΤΦ άρθρωσης, ήπια προς μέτρια στένωση της άρθρωσης (μεσάρθριου διαστήματος) ή σκλήρυνση και ραχιαία, έξω και/ή έσω οστεόφυτα.
Στάδιο ΙΙΙ
Ραχιαία κάμψη < 10ο, συχνά και πελματιαία κάμψη <10ο, σοβαρές εκφυλιστικές αλλοιώσεις με υπερτροφικές κύστεις ή διαβρώσεις ή ακανόνιστα σησαμοειδή οστά, συνεχής μέτριος ή σοβαρός πόνος και πόνος κατά τη μέγιστες κινήσεις της άρθρωσης.
Στάδιο 4
Δύσκαμπτη άρθρωση με ελεύθερα σώματα ή οστεοχόνδρινα τεμάχια και πόνο σε όλο το εύρος κίνησης της άρθρωσης.

Θεραπεία

Α) Συντηρητική

Ο δύσκαμπτος μέγας δάκτυλοςςτα αρχικά στάδια αντιμετωπίζεται αυντηρητικά. Χρησιμοποιούνται παυσίπονα, αντιφλεγμονώδη, ψυχρά ή θερμά επιθέματα ή και ενδαρθρικές ενέσεις για τη μείωση του πόνου και της δυσκαμψίας. Αλλαγές στα υποδήματα με αποφυγή της πολύ χαμηλής σόλας αλλά και του ψηλού τακουνιού, ευρύχωρων παπουτσιών με κυρτή σόλα ή και προσθήκη ειδικών εκθεμάτων στο παπούτσι που περιορίζουν την κίνηση της ΜΤΦ άρθρωσης του μεγάλου δακτύλου. Πιο αποτελεσματικό είναι το ειδικά διαμορφωμένο πέλμα που κατασκευάζεται μετά από πελματογράφημα.
Αν και όλες αυτές οι θεραπευτικές προσεγγίσεις μειώνουν τα συμπτώματα δεν καταφέρνουν να σταματήσουν την εξέλιξη της πάθησης.

Β) Χειρουγική θεραπεία

Όταν αποτύχει η συντηρητική θεραπεία, υπάρχουν διάφορες χειρουργικές θεραπείες που μπορεί να εφαρμοσθούν. Το είδος της χειρουργικής τεχνικής θα εξαρτηθεί από το στάδιο της πάθησης, το εύρος κινητικότητας της ΜΤΦ άρθρωσης του μεγάλου δακτύλου, τη δραστηριότητα του ασθενή και τις προτιμήσεις του χειρουργού σε συνδυασμό με τις προσδοκίες του ασθενή.

Ι) Χειλεκτομή (αφαίρεση του ραχιαίου οστεόφυτου) με ή χωρίς οστεοτομία της εγγύς φάλαγγας (τεχνική Moberg).
ΙΙ) Οστεοτομία του μεταταρσίου
ΙΙΙ) Αρθροπλαστική
ΙV) Αρθρόδεση

Η ραχιαία χειλεκτομή ενδείκνυται σε ασθενείς με ήπιες ή μέτριες οστεοαρθριτικές αλλοιώσεις με προσβολή της άρθρωσης <50%. Αν δεν υπάρχει ικανοποιητική ραχιαία κάμψη του μεγάλου δακτύλου, ενώ διατηρείται η πελματιαία κάμψη και η σταθερότητα της άρθρωσης. η επέμβαση μπορεί να συνδυαστεί με οστεοτομία της εγγύς φάλαγγας.

Η αρθροπλαστική με παρεμβολή αρθρικού θυλάκου (capsular interposition arthroplasty) προσφέρει ικανοποιητική ανακούφιση από τον πόνο σε επιλεγμένους ασθενείς με προχωρημένη οστεοαρθρίτιδα. Πιο συγκεκριμένα, ενδείκνυται σε ασθενείς που δεν επιθυμούν τη μείωση της κινητικότητας της άρθρωσης που συμβαίνει με την αρθρόδεση. Κατά την επέμβαση, μετά από αφαίρεση του κατεστραμμένου χόνδρου και οστού λόγω της αρθρίτιδας, γίνεται παρεμβολή μαλακού ιστού (αρθρικού θυλάκου ή τένοντα) στην άρθρωση με σκοπό διατήρηση κινητικότητας στην άρθρωση. Ωστόσο, η επέμβαση αυτή δεν είναι τόσο αξιόπιστη και με τόσο καλή πρόγνωση όσο η αρθρόδεση.

Η αρθροπλαστική εκτομής (excision arthroplasty) ή τεχνική Keller έχει ενοχοποιηθεί για πλήθος δυνητικών επιπλοκών και γενικά δεν συνιστάται.

Η αρθρόδεση της ΜΤΦ αποτελεί μια εξαιρετική τεχνική που ενδείκνυται στις περισσότερες περιπτώσεις σε προχωρημένο στάδιο άκαμπτου δακτύλου.
Κατά την τεχνική αυτή, ο κατεστραμμένος χόνδρος αφαιρείται και τα οστά ενώνονται και σταθεροποιούνται μεταξύ τους με βίδες ή και πλάκες. Το βασικό μειονέκτημα είναι ο περιορισμός της κίνησης του μεγάλου δακτύλου.

Αντίθετα, τα οφέλη από την οστεοτομία του μεταταρσίου είναι θεωρητικά και δεν συνιστάται γενικά για τη χειρουργική αποκατάσταση του άκαμπτου δακτύλου.

Τέλος, η ημιολική και η ολική αρθροπλαστική με μεταλλικά εμφυτεύματα δεν έχει αποδειχθεί ότι έχουν σημαντικά πλεονεκτήματα συγκριτικά με την αρθροπλαστική παρεμβολής αρθρικού θυλάκου και οι τεχνικές έχουν πολλές αναφερόμενες επιπλοκές με πρώιμη συχνά χαλάρωση των υλικών της αρθροπλαστικής και επακόλουθη αποτυχία που απαιτεί δεύτερο χειρουργείο.
Απόλυτη αντένδειξη για τη χειρουργική θεραπεία αποτελεί η κακή περιφερική κυκλοφορία του ασθενή.
Πότε επιτρέπεται η βάδιση μετά το χειρουργείο;

Στην περίπτωση της χειλεκτομής και της αρθροπλαστικής παρεμβολής, συνήθως συνιστάται ο ασθενής να φορά ένα ειδικό υπόδημα και επιτρέπεται άμεσα η βάδιση με φόρτιση του ποδιού στα όρια του πόνου για περίπου δύο εβδομάδες πριν τη σταδιακή επιστροφή στα συνήθη υποδήματα. Στην περίπτωση της αρθρόδεσης, ο ασθενής φορά νάρθηκα ή μπότα για 6 έως 8 εβδομάδες και βαδίζει με μερική φόρτιση και πατερίτσες για 2-3 μήνες.

Πόσο καλά είναι τα αποτελέσματα μετά από χειρουργική αποκατάσταση;

Τα αποτελέσματα είναι αρκετά καλά. Οι περισσότεροι ασθενείς είναι ικανοί να κάνουν άσκηση, να τρέχουν και να φορούν τα συνήθη υποδήματα χωρίς ενοχλήματα. Περισσότερες δυσκολίες παρουσιάζουν οι ασθενείς όταν φορούν υποδήματα με υψηλό τακούνι στην περίπτωση αρθρόδεσης.
.

.