Κάταγμα ισχίου: Γιατί ο πόνος στο ισχίο μετά από πτώση σε μεγαλύτερη ηλικία πρέπει να «θεωρείται» κάταγμα.

Το κάταγμα ισχίου είναι συχνότερο σε άτομα μεγάλης ηλικίας μετά από πτώση στο σπίτι ή από άμεσο χτύπημα στην πλάγια επιφάνεια του  ισχίου.

Υπολογίζεται ότι 1,6 εκατομμύρια κατάγματα ισχίου συμβαίνουν κάθε χρόνο παγκοσμίως, ενώ το 2050 ο αριθμός αυτός -λόγω αύξησης του μέσου όρου ζωής- αναμένεται να αυξηθεί στα 6 εκατομμύρια.

Το πιο σημαντικό είναι ότι το 25% των ασθενών με κάταγμα ισχίου αποβιώνουν τον πρώτο χρόνο μετά το κάταγμα, ενώ  το 50% ζει με κάποιο βαθμό αναπηρίας.

Η οστεοπόρωση, η κακοήθεια (καρκίνος) και τα κατάγματα κόπωσης (stress fracture) είναι μερικές αιτίες που αδυνατίζουν το οστό και κάνουν το ισχίο ευάλωτο στο κάταγμα.

Σε πιο σοβαρές καταστάσεις, μπορεί να συμβεί κάταγμα ενώ το άτομο απλά στέκεται ή συστρέφει το άκρο του.

Ωστόσο, παρατηρείται και σε νεότερα άτομα μετά από σοβαρά ατυχήματα όπως τροχαία.
Κλινικά, κάθε άτομο άνω των 60 που παραπονείται για πόνο στην περιοχή του ισχίου μετά από πτώση, πρέπει να θεωρείται ότι έπαθε κάταγμα ισχίου, εκτός και αν ο ακτινολογικός έλεγχος αποδείξει το αντίθετο.

Συμπτώματα που προκαλεί…

Το κάταγμα  προκαλεί  πόνο στην έξω επιφάνεια του ισχίου αλλά και στη βουβωνική περιοχή. Ο πόνος επιδεινώνεται με την προσπάθεια του ασθενή να κάνει κάμψη ή στροφή του ισχίου καθώς και αδυναμία να σταθεί και να βαδίσει.

Αν το οστό έχει τέλειο (πλήρες) κάταγμα), το πόδι φαίνεται κοντύτερο και συχνά έχει στροφή προς τα έξω.

Τύποι καταγμάτων ισχίου

Ανάλογα με το σημείο του οστού που έχει συμβεί το κάταγμα ισχίου διακρίνεται σε κάταγμα

Α) Ενδαρθρικό που μπορεί να είναι κεφαλής ή υποκεφαλικό.
Το υποκεφαλικό συμβαίνει στο επίπεδο του αυχένα του μηριαίου και μπορεί να προκαλέσει απώλεια της αιματικής άρδευσης (αιμάτωσης) της μηριαίας κεφαλής.

Β) Διατροχαντήριο
Συμβαίνουν ανάμεσα στον αυχένα του μηριαίου και μία χαμηλότερη οστική προεξοχή που λέγεται ελάσονας τροχαντήρας. Συνήθως διέρχονται μεταξύ του μείζονα και ελάσσονα τροχαντήρα. Ο μείζονας τροχαντήρας είναι η οστική προεξοχή που είναι ψηλαφητή στο δέρμα της έξω επιφάνειας του ισχίου.

Γ) Υποτροχαντήριο
Συμβαίνει κάτω από το επίπεδο του ελάσσονα τροχαντήρα μέχρι και 7,5 εκατοστά χαμηλότερα.

Διάγνωση
Η διάγνωση γίνεται με ακτινογραφίες λεκάνης-ισχίων και μηριαίου.

Σε κάποιες περιπτώσεις ένα ατελές ρωγμώδες κάταγμα μπορεί να μην φαίνεται στην απλή ακτινογραφία.

Σε τέτοιες περιπτώσεις, συστήνεται η μαγνητική τομογραφία ή αξονική τομογραφία, με την πρώτη να υπερέχει στη διάγνωση ενός «κρυμμένου» κατάγματος.

 

Θεραπεία

Η αντιμετώπιση των περισσότερων καταγμάτων είναι  χειρουργική. Στόχος την γρήγορη κινητοποίηση των αρρώστων που πρέπει να γίνεται όσο το δυνατόν νωρίτερα (κατά προτίμηση εντός 24 ωρών από την στιγμή που συνέβη το κάταγμα).

Ωστόσο, θα πρέπει να προηγηθούν όλες οι απαραίτητες εξετάσεις και να εκτιμηθεί η γενική κατάσταση του ασθενή, πριν ο ασθενής οδηγηθεί στο χειρουργείο.

Ο φόβος ότι τα ηλικιωμένα άτομα δεν μπορούν να αντεπεξέλθουν σε μια τέτοια εγχείρηση είναι υπερβολικός, σε σύγκριση με τον κίνδυνο να παραμείνουν στο κρεβάτι.

Στην περίπτωση αυτή κινδυνεύουν από σοβαρές επιπλοκές όπως θρομβοφλεβίτιδα και φλεβοθρόμβωση, πνευμονική εμβολή, υποστατική πνευμονία, δερματικές κατακλίσεις κλπ.

Επιπλέον, η αναισθησία που χρησιμοποιείται κύρια είναι η επισκληρίδια ενδοραχιαία, στη οποία ανταποκρίνονται καλά τα ηλικιωμένα άτομα με χρόνια καρδιοαναπνευστικά προβλήματα.

Επίσης, σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να χρησιμοποιηθεί γενική αναισθησία. Πολύ σπάνια, σε περίπτωση που είναι να τοποθετηθούν μόνο κοχλίες διαδερμικά, είναι δυνατό το χειρουργείο να γίνει με τοπική αναισθησία σε συνδυασμό με καταστολή («μέθη»).

Πότε δεν χρειάζεται χειρουργείο;

Σε περιπτώσεις που:

• Η γενική υγεία του ασθενή είναι εξαιρετικά επιβαρυμένη για να υποβληθεί σε κάποια μορφή αναισθησίας.
• Ο ασθενής που δεν περπατούσε πριν και ήταν περιορισμένος στο κρεβάτι ή σε αναπηρική καρέκλα.

Συγκεκριμένοι τύποι καταγμάτων μπορεί να  θεωρούνται αρκετά σταθεροί για να αντιμετωπισθούν συντηρητικά. Επειδή, όμως, υπάρχει ο κίνδυνος κάποια τέτοια «σταθερά» κατάγματα να παρεκτοπισθούν στην πορεία, θα πρέπει να παρακολουθούνται τακτικά με ακτινογραφίες. Επίσης, οι ασθενείς θα πρέπει να εξετάζονται για πιθανές επιπλοκές από την παρατεταμένη ακινητοποίηση.
Επιλογή χειρουργικής θεραπείας
Το είδος της χειρουργικής θεραπείας που ακολουθείται για το κάταγμα ισχίου  εξαρτάται από τον τύπο του κατάγματος.
Ενδαρθρικά κατάγματα

Τα κατάγματα κεφαλής αντιμετωπίζονται με στόχο την επιδιόρθωση και αποκατάσταση του χόνδρου της κεφαλής που έχει τραυματιστεί ή παρεκτοπισθεί. Συχνά και η κοτύλη μπορεί να έχει υποστεί κάταγμα. Η αντιμετώπιση, ανάλογα με τον τύπο του κατάγματος μπορεί να γίνει με πρόσθια ή οπίσθια προσπέλαση και σε κάποιες περιπτώσεις με συνδυασμό προσπελάσεων.

Τα υποκεφαλικά κατάγματα αντιμετωπίζονται είτε με κοχλίωση με αυλοφόρες βίδες (cannulated screws) που τοποθετούνται διαδερμικά είτε με μεγάλο ήλο που ολισθαίνει μέσα στην οπή μιας μεταλλικής πλάκας που καθηλώνεται με βίδες πάνω στο μηριαίο (Dynamic Hip Screw D.H.S ή ήλωση Richards).

Ο ήλος αυτός που έχει δυνατότητα ολίσθησης, καταφέρνει να συμπιέσει την εστία του κατάγματος, επιτυγχάνοντας μεγαλύτερη σταθερότητα και ταχύτερη πώρωση. Σε κάποιες περιπτώσεις, μπορεί να απαιτείται μία δεύτερη βίδα που τοποθετείται παράλληλα με τον ολισθαίνοντα ήλο για να εξασφαλίσει στροφική σταθερότητα.

Σε περίπτωση που έχουμε παρεκτοπισμένο διαυχενικό (υποκεφαλικό) κάταγμα σε νεότερο ασθενή, γίνεται προσπάθεια να αναταχθεί και να ευθυγραμμισθεί το κάταγμα μέσα από μία ευρύτερη χειρουργική τομή. Το κάταγμα συγκρατείται και πάλι με τις παραπάνω χειρουργικές τεχνικές.

Σε αυτές τις περιπτώσεις, η αιματική παροχή στην κεφαλή του μηριαίου μπορεί να καταστραφεί τη στιγμή του κατάγματος  και να οδηγήσει σε άσηπτη νέκρωση της κεφαλής μηριαίου.

Σε μεγαλύτερους ασθενείς, η πιθανότητα η μηριαία κεφαλή να έχει χάσει την αιμάτωσή της και να υποστεί νέκρωση είναι μεγαλύτερη. Γι’ αυτό είναι είναι προτιμότερο να αφαιρεθεί κατά τη διάρκεια του χειρουργείου και να αντικατασταθεί  (ημιολική αρθροπλαστική του ισχίου).
Σε άλλες περιπτώσεις, με μεγαλύτερη φθορά (οστεοαρθρίτιδα) στην κοτύλη, είναι δυνατό να πραγματοποιηθεί ολική αρθροπλαστική ισχίου.

Διατροχαντήριο και υποτροχαντήριο κάταγμα

Η σύγχρονη τάση για την αντιμετώπιση των διατροχαντήριων και υποτροχαντήριων καταγμάτων είναι η ενδομυελική ήλωση.

Ο ενδομυελικός ήλος τοποθετείται μέσα στον αυλό του του μηριαίου μέσα από προσπέλαση και οπή που δημιουργείται σην κορυφή του μηριαίου με ακτινολογική καθοδήγηση.

Εν συνεχεία τοποθετείται ολισθαίνουσα βίδα δια του ήλου που επιτρέπει την συμπίεση στην εστία του κατάγματος.

Η τεχνική αυτή αποτελεί πιο απαιτητική χειρουργικά μέθοδο, αλλά με μικρότερες χειρουργικές τομές, μικρότερη διεγχειρητική απώλεια αίματος, ενώ όταν ο χειρουργός ορθοπαιδικός είναι έμπειρος στη συγκεκριμένη μέθοδο, ο χειρουργικός χρόνος είναι μικρότερος.

Ωστόσο αντιμετωπίζονται και με την κλασική μέθοδο ήλωσης με πλάκα και ολισθαίνοντα ήλο (Dynamic Hip Screw – D.H.S. ή ήλωση Richards).

Μετά το χειρουργείο…

Στόχος του χειρουργείου είναι η σταθεροποίηση του κατάγματος, ώστε να ακολουθήσει άμεση κινητοποίηση του ασθενούς.

Την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα  ο ασθενής κάθεται στο κρεβάτι ή και σε πολυθρόνα και εφόσον το επιτρέπει η γενική του κατάσταση, μπορεί να βαδίσει με περιπατητήρα «Π» ή πατερίτσες και μερική φόρτιση του άκρου.

Οταν σταθεροποιηθεί η γενική κατάσταση του ασθενή (συνήθως σε 2-4 ημέρες), εξέρχεται με οδηγίες για αντιπηκτική αγωγή, να φορά ελαστικές κάλτσες διαβαθμισμένης συμπίεσης και παυσίπονα επί πόνου.

Εφόσον δεν τοποθετηθούν απορροφήσιμα ράμματα, τα ράμματα αφαιρούνται σε 14 περίπου ημέρες.
Νέος ακτινολογικός έλεγχος γίνεται σε έξι εβδομάδες από την ημέρα του χειρουργείου.

Σε περίπτωση οστεοσύνθεσης (ολισθαίνοντα ήλο και πλάκα, κοχλίωση ή ενδομυελική ήλωση με ολισθαίνουσα βίδα) πλήρης φόρτιση του κάτω άκρου χωρίς «Π» ή πατερίτσες, συνιστάται στις περισσότερες περιπτώσεις στις έξι εβδομάδες από το χειρουργείο μετά από τη διένεργεια νέας ακτινογραφίας.

Σε περίπτωση ημιολικής αρθροπλαστικής, ο ασθενής βαδίζει με τη βοήθεια του «Π» ή με πατερίτσες στηρίζοντας το χειρουργημένο πόδι στο βαθμό που το ανέχεται χωρίς να προκαλείται πόνος και η πλήρης φόρτιση συμβαίνει νωρίτερα.

Όταν η αντιμετώπιση του κατάγματος γίνει με ολική αρθροπλαστική, ο ασθενής βαδίζει με βοήθημα για 4-6 εβδομάδες.