Τενοντίτιδα επιγονατιδικού. Υπάρχουν ευρήματα πριν εκδηλωθεί; Πρόληψη και θεραπεία.

Τενοντίτιδα επιγονατιδικού τένοντα ή jumper’s knee είναι μια κλινική οντότητα, που συμβαίνει χωρίς άμεση πλήξη (χωρίς απευθείας χτύπημα) στον τένοντα, συνηθέστερα σε αθλήματα που περιλαμβάνουν άλματα.

Αποτελεί μια πραγματική πρόκληση για τον ορθοπαιδικό, κυρίως γιατί επιμένει η συμπτωματολογία της.

Συμβαίνει τόσο σε επαγγελματίες αθλητές, όσο και σε άτομα που αθλούνται.

Αθλήματα που σχετίζονται συχνότερα είναι το βόλλεϋ, μπάσκετ, ποδόσφαιρο, τρέξιμο αποστάσεων, ice-hockey, με αυξημένη συχνότητα σε αθλητές άλτες.

Σύμφωνα με μελέτη, περισσότερο από το 50% ελίτ αθλητών με τενοντίτιδα επιγονατιδικού υποχρεώθηκαν λόγω της πάθησης νααποσυρθούν από το άθλημα.

Η καταπόνηση κατά τη διάρκεια αθλητικών δραστηριοτήτων, οδηγεί στη δημιουργία φλεγμονής στον τένοντα, η οποία όμως θεραπεύεται όταν σταματήσει η υπέρχρηση. Ωστόσο, αν τα φορτία παραμείνουν αυξημένα, ο τραυματισμός μεταβαίνει σε χρονιότητα.

 

Συχνότητα

Αναφέρεται συχνότητα από 14 έως 45% σε επαγγελματίες αθλητές βόλλεϋ, ενώ μέχρι και 1 στους 3 αθλητές μπάσκετ, μπορεί να εμφανίσουν τενοντίτιδα του επιγονατιδικού τένοντα σύμφωνα με επιστημονικές μελέτες.

 

Προδιαθεσικοί παράγοντες

Η συμμετοχή, ιδιαίτερα η αυξημένη, σε αθλήματα και κυρίως που περιλαμβάνουν άλματα.

Συγκεκριμένα αθλήματα (κύρια βόλλεϋ και κατά δεύτερον το μπάσκετ).

Οι άνδρες προσβάλλονται σε διπλάσια συχνότητα σε σύγκριση με τις γυναίκες. Πιθανή εξήγηση είναι ότι οι γυναίκες έχουν μικρότερη μυϊκή ισχύ τετρακεφάλου και επομένως μικρότερα μέγιστα άλματα συγκριτικά με τους άνδρες.

Περισσότερο επιβάρυνση έχουν οι επαγγελματίες αθλητές, ιδιαίτερα σε διεθνές επίπεδο, πιθανόν επειδή έχουν μεγαλύτερη μυϊκή ισχύ και επομένως μεγαλύτερα άλματα.

Ειδικότερα στο βόλλεϋ, οι ακραίοι παίκτες προσβάλλονται συχνότερα σε σύγκριση με τους μέσους μπλοκέρ ή αυτούς που εκτελούν service.

Οι υψηλότεροι και νεότεροι αθλητές φαίνεται να προσβάλλονται από τενοντίτιδα επιγονατιδικού τένοντα, παρότι δεν υπάρχει γενικευμένη επιστημονική αποδοχή.

Οι ώρες προπόνησης. Επαγγελματίες αθλητές που προπονούνται περισσότερο από 12 ώρες την εβδομάδα, εμφανίζουν συχνότερα τενοντίτιδα επιγονατιδικού τένοντα σε σύγκριση με αθλητές που συμμετέχουν 4-5 ώρες εβδομαδιαίως.

Η επιφάνεια του γηπέδου είναι, επίσης, σημαντική και γι΄αυτό το λόγο το beach βόλλεϋ συνδέεται με μικρότερη συχνότητα εμφάνισης τενοντίτιδας επιγονατιδικού.

Η εμβιομηχανική του τένοντα (μικρότερος μοχλός του τένοντα και κινήσεις του μοχλοβραχίονα) σχετίζεται επίσης με τη συχνότητα εμφάνισης της τενοντίτιδας επιγονατιδικού τένοντα.

Το αυξημένο σωματικό βάρος (δείκτης BMI) δεν αποτελεί ευρύτερα αποδεκτό προδιαθεσικό παράγοντα.

Τα υψηλότερα άλματα, τα υψηλότερα φορτία στον τένοντα και η τεχνική προσγείωσης μετά από άλμα για την αποφυγή υψηλών φορτίων στον επιγονατιδικό τένοντα.

Η παρουσία υπόηχων περιοχών και νεοαγγείωσης στο υπερηχογράφημα.

 

Συμπτώματα

Οι πειρισσότεροι αθλητές με τενοντίτιδα επιγονατιδικού, εμφανίζουν πόνο στο πρόσθιο γόνατο που είναι καλά εντοπισμένος. Ο πόνος συχνά αυξάνεται με την άσκηση ή περιστασιακά με παρατεταμένη κάμψη του γόνατος.

Ο πόνος σε πολλές περιπτώσεις εμφανίζεται «ύπουλα». Οι ασθενείς συχνά συσχετίζουν τον πόνο με περίοδο αυξημένης αθλητικής δραστηριότητας.

Σε ήπιες περιπτώσεις, ο πόνος εμφανίζεται μόνο κατά την αθλητική δραστηριότητα αλλά καθώς η πάθηση εξελίσσεται, τα ενοχλήματα παρουσιάζονται με το ξεκίνημα ή κατά τη διάρκεια της δραστηριότητας.

Σε σοβαρές περιπτώσεις, οι ασθενείς έχουν πόνο και στις καθημερινές δραστηριότητες ή ακόμη και την ανάπαυση.

 

Ποιες εξετάσεις επιβεβαιώνουν τη διάγνωση

 Η τενοντίτιδα επιγονατιδικού τένοντα διαγιγνώσκεται κυρίως με την κλινική εξέταση. Ωστόσο, εξετάσεις που χρησιμοποιούμε για τη διάγνωση της πάθησης είναι το υπερηχογράφημα, η μαγνητική τομογραφία και οι ακτινογραφίες.

Οι ακτινογραφίες χρησιμοποιούνται για να ανιχνεύσουν συνοδές οστικές αλλοιώσεις.

Το υπερηχογράφημα και η μαγνητική τομογραφία είναι πιο χρήσιμες εξετάσεις για την λεπτομερή απεικόνιση του τένοντα.

Το υπερηχογράφημα μπορεί να αναδείξει υπόηχη ζώνη που συχνά σχετίζεται με πάχυνση του τένοντα. Υπόηχες περιοχές συχνά ανευρίσκονται στο οπίσθιο τμήμα του τένοντα κοντά στον κάτω πόλο της επιγονατίδας. Με τη χρήση του Doppler υπερήχου είναι δυνατή η απεικόνιση της νεοαγγείωσης και της αυξημένης αιματικής ροής, που παρατηρούνται συνήθως στην συμπτωματική τενοντίτιδα του επιγονατιδικού τένοντα.

Η μαγνητική τομογραφία μπορεί να αναδείξει την πάχυνση του τένοντα με αυξημένης έντασης σήμα.

Προσυμπτωματολογικός έλεγχος

Το υπερηχογράφημα είναι χρήσιμο σε αθλητές ασυμπτωματικούς. Όταν σε αθλητές χωρίς συμπτωματολογία, παρατηρούνται υπόηχες περιοχές στον επιγονατιδικό τένοντα στην αρχή της αθλητικής περιόδου, έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να παρουυσιάσουν συμπτωματική τενοντίτιδα επιγονατιδικού στην διάρκεια της περιόδου αυτής σε σύγκριση με αθλητές χωρίς τέτοια υπερηχογραφικά ευρήματα. Περισσότεροι από τους μισούς τένοντες που είχαν δομικές αλλαγές στον επιγονατιδικό τένοντα παρουσίασαν στην πορεία συμπτωματική τενοντίτιδα, ενώ περισσότεροι από 4 στους 5 παρουσιάζουν τέτοιες αλλαγές την στιγμή που γίνεται η διάγνωση.

 

Συντηρητική θεραπεία

Η θεραπεία με PRP (πλάσμα πλούσιο σε αιμοπετάλια) είναι η πιο αποτελεσματική σε σύγκριση με άλλες θεραπείες.

Σε σύγκριση με την θεραπεία με κρουστικό μηχάνημα (ESWT: extracorporeal shock wave therapy) έχει αποδειχθεί ότι έχει καλύτερα αποτελέσματα 6 και 12 μήνες μετά.

Επίσης, υπερέχει συγκριτικά με τη θεραπευτική άσκηση με έκκεντρες ασκήσεις.

Παρότι η τελευταία έχει καλό βραχυπρόθεσμο αποτέλεσμα, περισσότερες από 1 ενέσεις PRP είναι πιο αποτελεσματικές μακροπρόθεσμα.

Η θεραπευτική άσκηση περιλαμβάνει διάφορα προγράμματα με χαμηλά καθίσματα (drop squats, squats σε σανίδα με κατωφερή κλίση, σε επίπεδο δάπεδο), ασκήσεις στα όρια ή πριν την εμφάνιση πόνου.

Η παγοθεραπεία (εφαρμογή περίπου 10’) έχει καλό αναλγητικό αποτέλεσμα μικρής διάρκειας.

Σε περιπτώσεις οξείας τενοντίτιδας με φλεγμονή, μειώνει τον ιστικό μεταβολισμό ενώ περιορίζει το οίδημα και ανακουφίζει τον πόνο, γιατί μειώνει την φλεγμονώδη αντίδραση.

Ωστόσο, δεν συνιστάται να γίνεται πριν την συμμετοχή σε άθλημα καθώς αυξάνει τον κίνδυνο νέας κάκωσης.

H εφαρμογή ή ταινιών (sport tapes) ή υποεπιγονατιδικής δέστρας (patellar strap), φαίνεται ότι προσφέρουν μια προσωρινή ανακούφιση.

Η χρήση αντιφλεγμονωδών φαρμάκων στην χρόνια τενοντίτιδα του επιγονατιδικού είναι αμφιλεγόμενη γιατί ο τένοντας έχει λίγα ή καθόλου φλεγμονώδη κύτταρα.

Επίσης, επειδή τα αντιφλεγμονώδη μειώνουν τον πόνο, μπορεί η ιστική βλάβη του τένοντα να προχωρήσει και τελικά να καθυστερήσει και η επούλωση. Επίσης, δεν θα πρέπει να αγνοούμε και τις ανεπιθύμητες ενέργειες των φαρμάκων αυτών, όπως γαστρικό έλκος και επίδραση στη νεφρική λειτουργία.

Οι ενέσεις κορτικοστεροειδών ελαττώνουν τον πόνο, μειώνουν το οίδημα και βελτιώνουν την εικόνα του τένοντα στο υπερηχογράφημα.

Ωστόσο, σε μεγάλο ποσοστό παρουσιάζονται ανεπιθύμητες ενέργειες, όπως ρήξη τένοντα, ατροφία και μείωση της μυϊκής ισχύος του τένοντα. Αν και έχουν καλή επίδραση βραχυπρόθεσμα, δεν υπερτερούν σε σύγκριση με άλλες θεραπείες σε βάθος χρόνου.

 

Χειρουργική θεραπεία

Συστήνεται σε αθλητές που δεν ανταποκρίνονται μετά από 6 μήνες συντηρητική θεραπεία. Τα αποτελέσματα της αρθροσκοπικής  και της ανοικτής χειρουργικής θεραπείας είναι παρόμοια. Ωστόσο, ο χρόνος αποκατάστασης είναι σαφώς μικρότερος (3,9 μήνες κατά μέσο όρο) με την αρθροσκόπηση σε σύγκριση με την ανοικτή θεραπεία (8,3 μήνες κατά μέσο όρο) αν και αναφέρονται και παρόμοια αποτελέσματα σε άλλη μελέτη.

Γενικότερα, η αρθροσκοπική θεραπεία είναι προτιμητέα καθώς είναι λιγότερη επεμβατική τεχνική.

Πρόληψη

Ασκήσεις ισορροπίας και ιδιοδεκτικότητας αλλά και η χρήση υποεπιγονατιδικής δέστρας που, αποτελούν τρόπους για την αποφυγή εμφάνισης τενοντίτιδας επιγονατιδικού τένοντα.

Επιπλέον, οι ασκήσεις ιδιοδεκτικότητας μειώνουν το χρόνο αποκατάστασης μετά από την εμφάνιση τενοντίτιδας επιγονατιδικού. Η υποεπιγονατιδική δέστρα έχει ευεργετική επίδραση στην ιδιοδεκτικότητα.

Έκκεντρες ασκήσεις και διατατικές δεν συνιστώνται ως προφυλακτικό μέτρο σε αθλητές που δεν παρουσιάζουν συμπτώματα αλλά έχουν παθολογικά ευρήματα στον επιγονατιδικό τένοντα στο υπερηχογράφημα.

Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery (2023): Patellar tendinopathy: an overview of prevalence, risk factors, screening, diagnosis, treatment and prevention