Οστικό οίδημα γόνατος. Η καθυστερημένη διάγνωση καταστροφική για την άρθρωση

Το οστικό οίδημα γόνατος (Bone Marrow Edema) είναι ένα συχνό εύρημα στις μαγνητικές τομογραφίες (MRI) ασθενών παραπονούνται για πόνο στο γόνατο. Αν και συχνά υποχωρεί χωρίς άλλες συνέπειες, η έγκαιρη διάγνωση και η σωστή αντιμετώπιση είναι κρίσιμες για την πρόληψη πιθανής εκφύλισης της άρθρωσης του γόνατος.

Τι είναι το οστικό οίδημα;

Πρόκειται για τη συσσώρευση υγρού μέσα στο μυελό των οστών, η οποία γίνεται ορατή στην μαγνητική τομογραφία ως περιοχή αλλοιωμένου σήματος.

Πιο συγκεκριμένα, χαρακτηρίζεται από υψηλή ένταση σήματος σε εικόνες καταστολής λίπους (fat-suppressed, T2-weighted) και συνήθως μέτρια έως χαμηλή ένταση σήματος σε εικόνες T1-weighted.

Τι προκαλεί το οστικό οίδημα στο γόνατο;

Ανάλογα με την αιτιολογία του, το οστικό οίδημα διακρίνεται σε 3 κατηγορίες:

• Ισχαιμικό: όταν υπάρχει ανεπαρκής παροχή αίματος στην περιοχή, οπότε οδηγεί σε οστεονέκρωση.
• Μηχανικό: αποτελεί την πιο συχνή αιτία. Μπορεί να οφείλεται:
  • Σε οξύ τραυματισμό (οστική θλάση), όπως συμβαίνει σε ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου, εξάρθρημα επιγονατίδας, κακώσεις σε βλαισότητα ή ραιβότητα.
  • Υπερβολική φόρτιση συχνά λόγω κακής “ευθυγράμμισης” των αρθρικών επιφανειών. Πιο συχνά προσβάλλεται ο έσω μηριαίος κόνδυλος.
  • Κατάγματα stress. Περιλαμβάνουν τα κατάγματα κόπωσης που συμβαίνουν μετά από επαναλαμβανόμενη υπερβολική φόρτιση και τα κατάγματα ανεπάρκειας που παρατηρούνται συνήθως χωρίς τραυματισμό ή υπερβολική φόρτιση. Η αιτία είναι ότι το οστό είναι παθολογικό, όπως σε μεγαλύτερους ασθενείς με οστεοπόρωση.
• Αντιδραστικό οστικό οίδημα: Αιτίες είναι η αντιδραστική αρθρίτιδα, η σηπτική αρθρίτιδα, η οστεομυελίτιδα αλλά και η οστεοαρθρίτιδα. Ειδικότερα στην οστεοαρθρίτιδα, τα αστικά οιδήματα παρατηρούνται με την εξέλιξη της αποδόμησης του αρθρικού χόνδρου και την έξαρση του πόνου.
•  Μετεγχειρητικό οστικό οίδημα: Παρατηρείται μέχρι 6 έως 12 μήνες μετά από χειρουργική επέμβαση που περιλαμβάνει τρυπανισμούς, αποκαταστάσεις συνδέσμων και το οστεοχόνδρινο τμήμα της άρθρωσης.
• Οστικό οίδημα που σχετίζεται με οστικούς όγκους: Καλοήθεις και κακοήθεις όγκοι (συχνότερα το οστεοσάρκωμα, χονδροσάρκωμα, Ewing σάρκωμα) μπορεί να περιβάλλονται από αντιδραστικό οίδημα. Η κύρια καλοήθης οστική βλάβη που μιμείται οστικό οίδημα και προκαλεί πόνο κύρια σε παιδιά και νεαρούς ενήλικες, είναι το οστεοειδές οστέωμα.

Κλινική εικόνα

Το κύριο σύμπτωμα είναι ο πόνος. Αν και η ένταση του πόνου μπορεί να διαφέρει, συνήθως είναι οξύς, επιδεινώνεται με την βάδιση και προκαλεί ανικανότητα που μπορεί να οδηγήσει τον ασθενή σε κλινοστισμό. Συχνά επιμένει και τη νύχτα. Επίσης, υπάρχει ευαισθησία κατά την ψηλάφηση της πάσχουσας περιοχής.

O πόνος συχνά εμφανίζεται χωρίς ιστορικό κάκωσης ή με ήπια κάκωση. Το γόνατο μπορεί να είναι πρησμένο αλλά συνήθως διατηρείται η κινητικότητα του.

Ωστόσο, υπάρχουν και περιπτώσεις που ο ασθενής παρουσιάζει οστικό οίδημα χωρίς να έχει συμπτώματα.

Ποιες εξετάσεις χρειάζονται για τη διάγνωση;

Η ακτινογραφία είναι η πρώτη εξέταση που κάνουμε, η οποία όμως εμφανίζει ευρήματα 3-6 εβδομάδες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων. Σε αυτές τις περιπτώσεις μπορεί να απεικονίζεται κάποιου βαθμού τοπική απώλεια της οστικής πυκνότητας και θολερότητα της δομής του σπογγώδους οστού με ασαφή απεικόνιση του φλοιού.

Ο έσω μηριαίος κόνδυλος προσβάλλεται συχνότερα από τον έξω και ακολουθεί η κνήμη και η επιγονατίδα.

Η εξέταση εκλογής είναι η μαγνητική τομογραφία, η οποία απεικονίζει το οστικό οίδημα από τις πρώτες 48 ώρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων. Πρέπει να περιλαμβάνει και ακολουθίες καταστολής του λίπους όπως PDW FS ή STIR.

 

Θεραπεία

Το οστικό οίδημα είναι συνήθως αυτοπεριοριζόμενο και κυρίως απαιτεί αντιμετώπιση του πόνου με αντιφλεγμονώδη ή παυσίπονα και αποφυγή της φόρτισης (στήριξης) του πάσχοντος κάτω άκρου για 3-6 εβδομάδες. Επίσης,  συστήνεται και φυσικοθεραπεία.

Τα δισφωσφονικά βοηθούν στην μείωση του ρυθμού οστικής εναλλαγής και αποτρέπουν την κατάρρευση του υποχόνδριου οστού.  Συνδυάζονται με τη χορήγηση ασβεστίου και βιταμίνης D.

Φυσικοθεραπεία

Το κρουστικό υπέρηχο (extracorporeal shockwave therapy (ESWT) βοηθά στην αντιμετώπιση του πόνου και τη λειτουργικότητα του γόνατος.

Το υπερβαρικό οξυγόνο βελτιώνει τη μεταφορά του οξυγόνου στους ιστούς και έχει διαπιστωθεί ότι έχει καλά αποτελέσματα σε συνδυασμό με ασπιρίνη και διφωσφονικά.

Τα παλμικά ηλεκτρομαγνητικά πεδία (PEMF) επιταχύνουν την επουλωτική διαδικασία, αυξάνουν την οστική μάζα προάγοντας την οστεοβλαστική δραστηριότητα και έχει αποδειχθεί ότι μειώνουν το πόνο και την περιοχή οστικού οιδήματος ή νέκρωσης.

Βιολογική θεραπεία

Η ενδαρθρική θεραπεία PRP συμβάλλει σημαντικά στην μείωση του οστικού οιδήματος αλλά και στη μείωση  δεικτών φλεγμονής στο αρθρικό υγρό σε συμπτωματικούς ασθενείς με οστοεαρθρίτιδα και οστικό οίδημα το γόνατος.

Η ενδαρθρική θεραπεία με μεσεγχυματικά κύτταρα (MSCs) που λαμβάνονται από τον οστικό μυελό (BM-MSC) η τον λιπώδη ιστό ((AD-MSC)  έχει υποσχόμενα αποτελέσματα.

Χειρουργική θεραπεία

Το οστικό οίδημα συνήθως αντιμετωπίζεται με συντηρητική θεραπεία χωρίς να εγκαταλείπει συνέπειες για τη λειτουργικότητα του γόνατος.

Χειρουργική αντιμετώπιση συστήνεται όταν:

• Ο πόνος παραμένει μετά από επίμονη συντηρητική θεραπεία για μεγάλο διάστημα
• Δημιουργείται σοβαρή βλάβη στο οστό ή τον χόνδρο.

Στόχος της χειρουργικής θεραπείας είναι:

Η μείωση του πόνου

Η βελτίωση της κινητικότητας του γόνατος

Η αποφυγή περαιτέρω φθοράς της άρθρωσης.

 

Ποιες είναι οι χειρουργικές τεχνικές που χρησιμοποιούνται;

 

Αποσυμπίεση μυελού και υποδόριοι τρυπανισμοί

Χρησιμοποιείται κυρίως σε πρώιμο στάδιο δευτεροπαθούς οστεονέκρωσης με στόχο τη μείωση της ενδοστικής πίεσης κάτω από 30mmHg, που οδηγεί σε άμεση βελτίωση του πόνου και συνήθως σε εξαφάνιση του οστικού οιδήματος 3 μήνες μετά την επέμβαση. Ωστόσο, η κοιλότητα που δημιουργείται, αυξάνει τον κίνδυνο της κατάρρευσης του οστού.

Παραλλαγή της αποσυμπίεσης του μυελού είναι οι πολλαπλοί μικροί διαδερμικοί τρυπανισμοί 3mm του οστού.

 

Υποχονδροπλαστική

Χρησιμοποιείται για την αντιμετώπιση επίμονων περιπτώσεων οστικού οιδήματος. Αποτελεί μια παραλλαγή της αποσυμπίεσης του μυελού, κατά την οποία η βλάβη του μυελού πληρώνεται με φωσφορικό ασβέστιο υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση. Η επέμβαση συνδυάζεται με αρθροσκόπηση για τη βελτίωσης ακρίβειας αλλά και για την θεραπεία συνυπάρχουσας βλάβης, πχ χονδροπλαστική, συρραφή ρήξεως μηνίσκου ή μηνισκεκτομή, θυλακεκτομή, αφαίρεση ξένων σωμάτων.

Οστεοσύνθεση

Σε περιπτώσεις διαχωριστικής οστεοχονδρίτιδας, παράλληλα με τους τρυπανισμούς μπορεί να απαιτείται αρθροσκοπικά οστεοσύνθεση του οστεοχόνδρινου τεμαχίου.

Τεχνικές επιδιόρθωσης του αρχικού χόνδρου

Η αναγεννητική ιατρική κερδίζει συνεχώς έδαφος, ιδιαίτερα σε νέους ασθενείς που το οστικό οίδημα έχει προκαλέσει χόνδρινη βλάβη ή αποκόλληση οστεοχόνδρινου τεμαχίου που δεν μπορεί να καθηλωθεί.

Σε περίπτωση δημιουργίας βλαβών του αρθρικού χόνδρου, πρέπει να αποκατασταθεί η συνοχή της αρθρικής επιφάνειας για να επιβραδυνθεί η εξέλιξη της οστεοαρθρίτιδας.

Τεχνικές που εφαρμόζουμε είναι:

• Μικροκατάγματα
• Μεταμόσχευση οστεοχόνδρινων μοσχευμάτων
  • Αυτόλογων (OAT: Οsteochondral Αutograft Transplant)
  • Αλλομοσχευμάτων (FOCA: Fresh Osteochondral allograft)
• Εμφύτευση αυτόλογων χονδροκυττάρων (ACI: Αutologous Chondrocytes Implantation)
• Τοποθέτηση ικριώματος χωρίς κύτταρα
• Τοποθέτηση ικριώματος με κύτταρα
  • Χονδροκύτταρα (MACI: Matrix-Assisted Chondrocyte Implantation)
  • Μεσεγχυματικά βλαστοκύτταρα (από μυελό των οστών ή από λιπώδη ιστό)

Διορθωτική οστεοτομία

Έχει ένδειξη  σε νέους ασθενείς με οστικό οίδημα από  λόγω κακής ευθυγράμμισης του γόνατος και επομένως άνισης κατανομής των φορτίων στην άρθρωση (ραιβό ή βλαισό γόνατο).

Συχνότερα το οστικό οίδημα παρατηρείται στο έσω διαμέρισμα του γόνατος σε ασθενείς με παραμόρφωση σε ραιβότητα και πρώιμη οστεοαρθρίτιδα.

Αρθροπλαστική γόνατος

Σε ασθενείς με εκτεταμένη βλάβη του χόνδρου και κατάρρευση του υποχόνδριου οστού ένδειξη έχει η μονοδιαμερισματική ή η ολική αρθροπλαστικής του γόνατος ανάλογα με τη βαρύτητα και τον τύπο της βλάβης.

 

Bone marrow edema of the knee: a narrative review. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery (2024)