Σφυροδακτυλία. Η πιο συχνή παραμόρφωση των μικρών δακτύλων του ποδιού

ΣφυροδακτυλίαΗ εγγύς φαλαγγοφαλλαγγική (proximal interfalangeal: PIP) άρθρωση προοδευτικά παραμορφώνεται σε κάμψη, που οδηγεί σε αντισταθμιστική υπερέκταση της μεταταρσιοφαλαγγικής (metatarsofalangeal: MTP) άρθρωσης και περιφερικής φαλαγγοφαλαγγικής (distal interfalangeal: DIP) άρθρωσης.

Πιο απλά, η βάση (εγγύς φάλαγγα) του δακτύλου, κάμπτεται προς τα πάνω (ραχιαία), η μέση φάλαγγα κάμπτεται (στρέφεται προς τα κάτω), ενώ η τελική φάλαγγα βρίσκεται σε έκταση. Η γωνίωση του δακτύλου στο μέσο γίνεται ιδιαίτερα οξεία.

Κλινική εικόνα

Ο ασθενής με συμπτωματική σφυροδακτυλία συνήθως έχει πόνο ή και κάλο στην ραχιαία (πάνω) επιφάνεια της PIP του δακτύλου, που προκαλούνται από τριβή και τοπικό ερεθισμό της επιφάνειας που προέχει πάνω στο παπούτσι. Σε κάποιες περιπτώσεις ο ασθενής έχει πόνο ή και κάλο στο πέλμα αντίστοιχα με την κεφαλή του μεταταρσίου (μεταταρσαλγία), ειδικά αν η MTP είναι σε υπερέκταση, σε υπεξάρθρημα ή εξάρθρημα.

Επιπλέον, όταν η MTP είναι ασταθής, ο ασθενής μπορεί να έχει πόνο και στη ραχιαία (πάνω) επιφάνεια αυτής της άρθρωσης και μπορεί να αναφέρει την αίσθηση ότι υπάρχει κάποια μάζα αντίστοιχα στο πέλμα.

Στην αρχή η παραμόρφωση είναι εύκαμπτη και διορθώνεται παθητικά κατά την κλινική εξέταση από τον ορθοπαιδικό αλλά στην πορεία γίνεται άκαμπτη και προοδευτικά οδηγεί σε εξάρθρημα της MTP.

crossover toeΌταν η σφυροδακτυλία συνδυάζεται με βλαισό μεγάλο δάκτυλο ( κότσι), μπορεί σταδιακά το δεύτερο δάκτυλο να επικαλύψει το μεγάλο (crossover toe) και να αποκτήσει στροφική παραμόρφωση.

Διαγνωστικές εξετάσεις

Η ακτινογραφία δεν είναι απαραίτητη για τη διάγνωση της πάθησης.

Ωστόσο, βοηθά για να αποκλεισθούν άλλες κλινικές καταστάσεις αλλά και για τον προεγχειρητικό σχεδιασμό.

Περιλαμβάνει ακτινογραφίες κατά μέτωπο (face) και πλάγιες (profil) υπό φόρτιση του ποδιού.

Ακτινολογικά, η γωνίωση σε ραιβότητα του μεταταρσίου, το ραχιαίο υπεξάρθρημα της MTP και η διεύρυνση του μεσάρθριου διαστήματος, υποδηλώνει αστάθεια της άρθρωσης. “Οταν συνυπάρχει και βλαισός μεγάλος δάκτυλος, μπορεί να διασταυρώνεται το 2ο δάκτυλο με το μεγάλο δάκτυλο (crossover παραμόρφωση).

Ενδαρθρικές ή περιαρθρικές διαβρώσεις δηλώνουν ρευματοειδή ή ψωριακή αρθρίτιδα.

Διόγκωση της κεφαλής του ΜΤΤ με σχηματισμό οστεφύτων μπορεί να σημαίνει έμφρακτο της κεφαλής του μεταταρσίου στο πλαίσιο νόσου του Freiberg.

Θεραπεία

Η αρχική θεραπεία είναι συντηρητική με taping (περίδεση του δακτύλου σε θέση διόρθωσης) σε περιπτώσεις εύκαμπτης παραμόρφωσης και ευρύχωρα στο πρόσθιο τμήμα παπούτσια. Όταν υπάρχει πόνος που δυσχεραίνει την καθημερινότητα του ασθενή και δεν ανταποκρίνεται στην συντηρητική θεραπεία, η σφυροδακτυλία θα πρέπει να αντιμετωπίζεται χειρουργικά.

Σε περιπτώσεις που συνυπάρχει και βλαισός μεγάλος δάκτυλος, που χρήζει χειρουργικής θεραπείας, η ασυμπτωματική σφυροδακτυλία θα πρέπει να αντιμετωπίζεται χειρουργικά.

Απόλυτες αντενδείξεις για χειρουργική αντιμετώπιση αποτελούν η λοίμωξη στο δάκτυλο και η αρτηριακή ανεπάρκεια του κάτω άκρου.

Χειρουργική θεραπεία

Η σφυροδακτυλία αντιμετωπίζεται με διάφορες χειρουργικές τεχνικές που αποτελούν συνδυασμό οστεοτομιών και επεμβάσεων μαλακών μορίων. Στόχος, η εξασφάλιση μόνιμης διόρθωσης της παραμόρφωσης , εξισορρόπηση των δυνάμεων μυών και τενόντων στην κάμψη και έκταση των δακτύλων αλλά και των μεσόστεων μυών στα μετατάρσια.

O γενικός κανόνας είναι ότι εύκαμπτες παραμορφώσεις αντιμετωπίζονται με επεμβάσεις μόνο στα μαλακά μόρια, ενώ δύσκαμπτες παραμορφώσεις απαιτούν κάποια οστεοτομία. Η ευκαμψία της παραμόρφωσης θα καθορίσει ποια τεχνική είναι κατάλληλη για διόρθωση. Μια μικρή και εύκαμπτη παραμόρφωση σε κάμψη της PIP άρθρωσης, χωρίς υπεξάρθρημα της ΜΤΦ, αντιμετωπίζεται με διατομή του μακρού καμπτήρα του δακτύλου. Μια μεγαλύτερη και εύκαμπτη παραμόρφωση απαιτεί τενοντομεταφορά του μακρού καμπτήρα στον μακρό εκτείνοντα αλλά και ακινητοποίηση με βελόνα Kirschner για 4-6 εβδομάδες μετά τη χειρουργική επέμβαση.

Μια σταθερή (άκαμπτη) παραμόρφωση απαιτεί τουλάχιστον αρθροπλαστική εκτομής της PIP άρθρωσης. Ο στόχος είναι να βραχυνθεί to δάκτυλο και, συνεπώς, να μειωθούν οι δυνάμεις που ασκούν στο δάκτυλο τα συρρικνωμένα μαλακά μόρια.

Καθώς αυξάνεται το μέγεθος της άκαμπτης παραμόρφωσης, ενδέχεται να απαιτούνται περισσότερες χειρουργικές παρεμβάσεις όπως η διατομή του μακρού καμπτήρα του δακτύλου, η διατομή του εκτείνοντα, η απελευθέρωση ή η αρθροπλαστική εκτομής της ΜΤΡ άρθρωσης και η βράχυνση του μεταταρσίου.

Η αρθροπλαστική της MTP περιλαμβάνει εκτομή 2 mm της αρθρικής επιφάνειας της κεφαλής του μεταταρσίου και ακινητοποίηση με βελόνα Kirschner δια της MTP άρθρωσης για 4-6 εβδομάδες που οδηγεί σε αρθροΐνωση και σταθεροποίηση της άρθρωσης. Μπορεί να συνδυαστεί και με πελματιαία κονδυλεκτομή της κεφαλής του μεταταρσίου όταν υπάρχει πόνος στην κεφαλή χωρίς αστάθεια της MTP ή υμενίτιδα. Η κονδυλεκτομή σε συνδυασμό με ακινητοποίηση με βελόνα Kirschner δια της MTP, βοηθά στο να μειωθεί η προβολή της κεφαλής του 2ου μεταταρσίου στο πέλμα, που δημιουργεί πόνο και κάλο. Παράλληλα η αιμορραγούσα επιφάνεια του σπογγώδους οστού μετά την κονδυλεκτομή, βοηθά στην προσκόλληση και συστολή της πελματιαίας πλάκας με αποτέλεσμα τη σταθεροποίηση της άρθρωσης.

Σε περίπτωση αστάθειας της MTP. γίνεται επανορθωτική αποκατάσταση της πελματιαίας πλάκας. Η τελευταία , αποτελεί μία ολοένα και περισσότερο δημοφιλή χειρουργική τεχνική σε συνδυασμό με βράχυνση του μεταταρσίου.

weil-osteotomy

οστεοτομία Weil

Η βράχυνση του μεταταρσίου είναι πιο αποτελεσματική σε σφυροδακτυλία με μακρύ 2ο μετατάρσιο και πόνο ή κάλο στο πέλμα αντίστοιχα με την κεφαλή ή όταν υπάρχει αστάθεια και υμενίτιδα της MTP. Συνήθως, εφαρμόζεται εγκάρσια οστεοτομία στον αυχένα του μεταταρσίου με οπίσθια μετατόπιση της κεφαλής του μεταταρσίου (οστεοτομία Weil).

Για να πετύχει ικανοποιητική διόρθωση, θα πρέπει να συνδυαστεί με προηγούμενα αναφερθείσες χειρουργικές παρεμβάσεις ( αρθροπλαστική εκτομής της PIP, τενοντομεταφορά μακρού καμπτήρα στον εκτείνοντα).

Αν υπάρχει και αστάθεια της MTP θα πρέπει να γίνει αποκατάσταση και της πελματιαίας πλάκας, όπως αναφέρθηκε παραπάνω.

Ο βλαισός μέγας δάκτυλος (κότσι), όταν συνοδεύει την σφυροδακτυλία του 2ου δακτύλου, θα πρέπει να αντιμετωπίζεται χειρουργικά, ακόμα και αν είναι ασυμπτωματικός, για να μειώσει την πιθανότητα υποτροπής της σε περίπτωση χειρουργικής αντιμετώπισης της σφυροδακτυλίας.

H αρθρόδεση της PIP φαίνεται ότι σχετίζεται με cockup παράμορφωση (παραμόρφωση σε έκταση του δακτύλου), ιδιαίτερα όταν προεγχειρητικά υπάρχει μεγάλη υπερέκταση της MTP.

Μετεγχειρητικά, ο ασθενής εξέρχεται από την Κλινική την ίδια ημέρα. Ο ασθενής μπορεί άμεσα να βαδίσει φορώντας ειδικό μετεγχειρητικό πέδιλο που αποφορτίζει το πρόσθιο τμήμα του ποδιού και έχει άκαμπτη σόλα. Βασική οδηγία ειδικά για τις πρώτες ημέρες, είναι να έχει το πόδι συχνά σε ανάρροπο θέση (ψηλότερα από το επίπεδο της μύτης όταν είναι ξαπλωμένος) για να αποφευχθεί το μετεγχειρητικό οίδημα, που δυσχεραίνει την επούλωση του τραύματος.

Ο ασθενής πρέπει να γνωρίζει ότι κάποιο οίδημα ή και κάποια δυσανεξία στο πέλμα, είναι φυσιολογικό να συμβαίνει τους πρώτους μήνες μετά την επέμβαση. Συστήνουμε να φορά παπούτσια με ευρύχωρο το πρόσθιο τμήμα τους, άκαμπτη σόλα και ειδικό επίθεμα υποστήριξης των μεταταρσίων.

 

 

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25746765