Τενοντίτιδα περονιαίων. Η ευθύνη της λανθασμένης άσκησης

τενοντίτιδα-περονιαίων

Τενοντίτιδα περονιαίων. Η ευθύνη της λανθασμένης άσκησης

τενοντίτιδα-περονιαίωνΗ τενοντίτιδα περονιαίων  αποτελεί συνήθως σύνδρομο υπέρχρησης.

Το 15% των συνδρόμων υπέρχρησης αφορούν την ποδοκνημική και συχνότερα τον αχίλλειο, τον οπίσθιο κνημιαίο, και τους περονιαίους τένοντες.

Αιτιολογία

Παράγοντες που προδιαθέτουν στην εμφάνιση της τενοντίτιδας είναι η ακατάλληλη προπόνηση, λανθασμένη τεχνική π.χ. στο τρέξιμο και ακατάλληλα αθλητικά παπούτσια.

Ενδογενείς παράγοντες που σχετίζονται με την εμφάνιση της τενοντίτιδας είναι η κακή ευθυγράμμιση του ποδιού, η κοιλοποδία (αυξημένη ποδική καμάρα), η ανισοσκελία, η χαλαρότητα των αρθρώσεων και η παχυσαρκία.

Επίσης, φάρμακα, όπως μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, οι στατίνες και σπάνια οι κινολόνες, μπορεί να σχετίζονται με τενοντοπάθεια και οξεία ρήξη τένοντα.

Συνοδές παθήσεις, όπως η ρευνατοειδής αρθρίτιδα, η ουρική αρθρίτιδα, ο σακχαρώδης διαβήτης και η σπονδυλίτιδα προδιαθέτουν σε τραυματισμό τενόντων.

Μελέτες παρατήρησης συσχετίζουν τον ρευματοειδή παράγοντα με την εμφάνιση τενοντοελυτρίτιδας.

Αν και η ουρική αρθρίτιδα τυπικά προσβάλλει τις αρθρώσεις, συχνά οι τένοντες προσβάλλονται από την εναπόθεση κρυστάλλων ουρικού μονονατρίου.

Κλινική εικόνα

Η τενοντίτιδα των περονιαίων παρατηρείται συχνότερα σε τρέξιμο σε σκληρές η ανώμαλες επιφάνειες (πχ trail running) και αθλήματα ή ασκήσεις που περιλαμβάνουν πολλές πλάγιες κινήσεις του ποδιού και αλλαγές διεύθυνσης (π.χ ποδόσφαιρο μπάσκετ) και ειδικά σε ολισθηρό έδαφος.

Επίσης, στο skating όταν τα παπούτσια δεν εφαρμόζουν σταθερά στο πόδι.

Οι ασθενείς παραπονούνται για πόνο που έχει ξεκινήσει κάποιες εβδομάδες πριν και επιδεινώνεται, χωρίς να αναφέρει ιστορικό τραυματισμού.

Οι δρομείς αποστάσεων μπορεί να παρατηρήσουν τα συμπτώματα πιο γρήγορα, μερικές φορές ακόμη και την ίδια ημέρα ενός τρεξίματος μεγάλης απόστασης  σε κεκλιμένη επιφάνεια.

Ο πόνος επιδεινώνεται με την όρθια θέση και το περπάτημα και ο ασθενής συχνά κουτσαίνει.

τενοντίτιδα περονιαίωνΥπάρχει ευαισθησία στην ψηλάφηση πίσω από το  έξω σφυρό και στην πορεία των τενόντων περιφερικά.

Ο ασθενής μπορεί να αισθάνεται κάτι σαν να “σκάει” στην έξω επιφάνεια  του αστραγάλου (ποδοκνημικής)

Υπάρχει οίδημα (πρήξιμο) που κυμαίνεται ανάλογα με τη σοβαρότητα της κατάστασης.

Κατά την κλινική εξέταση ο πόνος αναπαράγεται κατά την ραχιαία κάμψη και πρήξιμο του ποδιού. Σε πιο σοβαρή τενοντοπάθεια ο ασθενής πονά και με τον παθητικό υπτιασμό η και πρήξιμο του ποδιού.

Ο ασθενής μπορεί να αισθάνεται κάτι σαν να “σκάει” στην έξω επιφάνεια  του αστραγάλου (ποδοκνημικής). Αυτό συμβαίνει όταν συνυπάρχει υπεξάρθρημα ή εξάρθρημα περονιαίων μετά από οξύ τραυματισμό ή επαναλαμβανόμενα διαστρέμματα που προκαλούν χρόνια αστάθεια στην ποδοκνημική.

Σε ασθενείς χωρίς ιστορικό οξύ τραύμα στον αστράγαλο με εικόνα περονιαίας τενοντίτιδας, συνήθως δεν κάνουνε απλές ακτινογραφίες, αλλά υπερηχογράφημα.

Αντίθετα, αν έχει προηγηθεί οξεία κάκωση, ο ασθενής έχει δυσκολία να στηριχθεί στο πόδι, η υπάρχει τοπική ευαισθησία στην ψηλάφηση ή παραμόρφωση, πρέπει να γίνει ακτινολογικός έλεγχος (Ottawa Ankle Rules).

Σε περίπτωση που δεν υπάρξει βελτίωση με τη συντηρητική θεραπεία, ακολουθεί έλεγχος με υπερηχογράφημα (αν δεν είχε προηγηθεί) ή μαγνητική τομογραφία.

Η μαγνητική τομογραφία υπερτερεί στην περίπτωση που η περονιαία τενοντίτιδα συνυπάρχει με οστεοχόνδρινη βλάβη του αστραγάλου.

Διαφορική διάγνωση

Διάστρεμμα αστραγάλου ή κάταγμα

Ένα χρόνιο διάστρεμμα ποδοκνημικής μιμείται περονιαία τενοντίτιδα.

Οι ασθενείς αναφέρουν συχνά ότι γυρίζει το πόδι τους.

Παρουσιάζουν αστάθεια κατά την πρόσθια συρταροειδή δοκιμασία και την δοκιμασία απόκλισης του αστραγάλου κάτι που σε συμβαίνει στην περονιαία τενοντίτιδα.

Εξάρθρημα ή ρήξη περονιαίων

Σε συνδυασμό με το ιστορικό τραυματισμού, το πρήξιμο και η εκχύμωση (μελανιά) είναι συχνότερα σε τέτοια κάκωση.

Η δοκιμασία Kleiger που διενεργούμε σε υψηλά διαστρέμματα μπορεί να διαχωρίσει αν πρόκειται για εξάρθρημα περονιαίων η τενοντοπάθεια. Με το ένα χέρι σταθεροποιούμε την κνήμη πάνω από την ποδοκνημική και με το άλλο φέρνουμε το πόδι πάνω (ραχιαία κάμψη) και σε εξωτερική στροφή.

Κάταγμα κόπωσης 5ου (πέμπτου) μεταταρσίου

Ο ασθενής συνήθως είναι νέος και αναφέρει πρόσφατη αύξηση στην ένταση ή τη διάρκεια της γυμναστικής και παραπονιέται για πόνο στην έξω επιφάνεια του ποδιού.

Επικουρικά οστά os peronium και os trigonum

Το os perineum είναι ένα επικουρικό οστό που εμφανίζεται στο 20% του πληθυσμού και βρίσκεται μέσα στη μάζα του μακρού περονιαίου τένοντα κατά μήκος της έξω επιφάνειας του ποδιού.

Μπορεί να προκαλέσει πόνο και να θυμίζει τενοντίτιδα περονιαίων.

Το os trigonum είναι, επίσης, επικουρικό οστό και ανευρίσκεται στο 13% του πληθυσμού και βρίσκεται μόλις πίσω από τον αστράγαλο.

Όταν προκαλεί πόνο, αυτός εντοπίζεται πίσω από το έξω σφυρό αλλά όχι πάνω στον τένοντα. Επίσης, δεν παρατηρείται πόνος και οι κλινικές δοκιμασίες για περονιαία τενοντίτιδα είναι αρνητικές.

Συνήθως, στις κακώσεις του os trigonum, πόνος εκλύεται κατά την βίαιη πελματιαία κάμψη του ποδιού.

Η παρουσία των επικουρικών οστών επιβεβαιώνεται με το συνήθη ακτινολογικό έλεγχο.

Νευροπάθεια

Ο πόνος στην έξω επιφάνεια του αστραγάλου μπορεί να προκληθεί από περονιαία νευρίτιδα, πάρεση περονιαίου νεύρου ή οσφυϊκή ριζοπάθεια. Ο νευροπαθητικός πόνος συχνά περιγράφεται ως συνεχής και ως καυστικός ή μυρμήγκιασμα, ακτινοβολεί κατά μήκος της πορείας του νεύρου και δεν επηρεάζεται από τη θέση του αστραγάλου ή την φόρτιση του ποδιού. Τοπική ευαισθησία στον τένοντα δεν υπάρχει.

Αποφυσίτιδα του 5ου μεταταρσίου

Τα παιδιά και οι έφηβοι μπορεί να αναπτύξουν αποφυσίτιδα στη βάση του πέμπτου μεταταρσίου όπου εισέρχεται ο βραχύς περοναίος. Το παιδί μπορεί να περπατά με χωλότητα και συνήθως η βάση του πέμπτου μεταταρσίου είναι τοπικά ευαίσθητη. Εάν ο πόνος ξεκίνησε μετά από έναν τραυματικό τραυματισμό, οι απλές ακτινογραφίες μπορούν να διαχωρίσουν αν πρόκειται για αποφυσίτιδα ή κάταγμα.

Υπεξάρθρημα κυβοειδούς

Το υπεξάρθρημα του κυβοειδούς (μερικές φορές αναφέρεται ως  σύνδρομο κυβοειδούς) μπορεί να μιμηθεί την περονιαία τενοντοπάθεια και είναι δύσκολο να διαγνωστεί. Μπορεί να εμφανιστεί ως αποτέλεσμα ενός οξέος τραυματισμού υπτιασμού του αστραγάλου ή ως σύνδρομο  υπέρχρησης, το οποίο είναι κοινό μεταξύ των επαγγελματιών χορευτών μπαλέτου ( en pointe). Το σύνδρομο κυβοειδούς οφείλεται σε μικρορήξεις  του πτερνοκυβοειδούς συνδέσμου που επιτρέπουν στο κυβοειδές να γλιστρά από την ανατομική του θέση. Οι ακτινογραφίες γενικά είναι φυσιολογικές και η διάγνωση γίνεται κλινικά.

Σε αντίθεση με την περονιαία τενοντοπάθεια υπάρχει συνήθως τοπική ευαισθησία στο κυβοειδές. Η εικόνα τυπικά θυμίζει διάστρεμμα του ποδιού, με πόνο και ευαισθησία που εντοπίζεται στον κυβοειδές και την πτερνοκυβοειδή άρθρωση και πιθανώς στο τέταρτο και πέμπτο μετατάρσιο περιφερικά.

Οι ασθενείς αναφέρουν μικρό τραυματισμό στο πόδι ή αίσθημα σαν κάτι να “σκάει” στο έξω τμήμα του μέσου πόδα.

Διαχωριστική οστεοχονδρίτιδα αστραγάλου (dissecans)

Πρόκειται για ασυνήθη πάθηση του αστραγάλου με δυσκολία στη διάγνωση, αλλά θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη σε νεαρό ασθενή που παρουσιάζει χρόνιο πόνο στον αστράγαλο μετά από τραυματισμό με υπτιασμό του αστραγάλου που δεν βελτιώνεται με την τυπική θεραπεία. Οι ασθενείς παραπονούνται για διάχυτο πόνο στον αστράγαλο που μπορεί να συνοδεύεται με οίδημα, δυσκαμψία και/ή αδυναμία.

Κατά την κλινική εξέταση υπάρχει ευαισθησία στην προσθιοπλάγια επιφάνεια του αστραγάλου.

Οι απλές ακτινογραφίες μπορεί να είναι φυσιολογικές. Στην περίπτωση αυτή, θα χρειαστεί έλεγχος με μαγνητική τομογραφία.

Θεραπεία

Η αρχική θεραπεία απαιτεί ανάπαυση και έκκεντρες ασκήσεις ενδυνάμωσης.

Τοποθέτηση σφήνας στο έξω τμήμα της πτέρνας και taping στον έξω επιφάνεια του αστραγάλου, μπορεί να μειώσει την τάση που δέχονται οι περονιαίοι τένοντες.

Εφόσον, το συστηματικό πρόγραμμα αποκατάστασης δεν αποδώσει μέσα σε έξι μήνες, προτείνεται χειρουργική θεραπεία.

Επίσης, αν διαγνωστεί υπεξάρθρημα ή εξάρθρημα του περονιαίου τένοντα ή σημαντική έκτασης ρήξη τένοντα, ο ασθενής θα πρέπει να παραπεμφθεί σε χειρουργό ποδιού για οριστική θεραπεία, ειδικά σε άτομα υψηλών απαιτήσεων.

UpTodate 07.2022

 

About Author

Related posts