Κατάγματα κόπωσης μεταταρσίων: συμβαίνουν χωρίς συγκεκριμένο τραυματισμό και η ακτινογραφία δεν δείχνει κάταγμα...

Τα κατάγματα κόπωσης των μεταταρσίων περιγράφηκαν για πρώτη φορά το 1855 με την ονομασία κατάγματα march γιατί παρατηρούνταν συνήθως σε νεοσύλλεκτους στρατιώτες.

Πόσο συχνά εμφανίζονται;

Στους αθλητές τα κατάγματα κόπωσης των μεταταρσίων είναι δεύτερα στη συχνότητα μετά τα κατάγματα καταπόνησης της κνήμης.
Τα κατάγματα του 2ου, 3ου και 4ου μεταταρσίου αποτελούν το 90% όλων των καταγμάτων κόπωσης των μεταταρσίων.
Παρατηρούνται συχνότερα σε ασθενείς με πλατυποδία, σε σχέση με τα κατάγματα καταπόνησης της κνήμης που παρατηρούνται συχνότερα σε ασθενείς με κοιλοποδία.

Παράγοντες κινδύνου

• Ανατομικές ανωμαλίες του ποδιού
• Μετατάρσια σε παραμόρφωση κάμψης ή έκτασης
• Μακρύ 2ο μετατάρσιο
• «Σφικτοί» μύες της γαστροκνημίας
• Πλατυποδία
• Παχυσαρκία
• Οστεοπενία που σχετίζεται με αμηνόρροια, σύνδρομο δυσαπορρόφησης, βαριατρική, φτωχή διατροφή, φάρμακα ( πχ κορτιζόνη) ή υπερβολική χρήση αλκοόλ
• Κακή φυσική κατάσταση
• Φτωχή μυϊκή ενδυνάμωση
• Παπούτσια με κακή εφαρμογή στο πόδι
• Απότομη αύξηση στην διάρκεια ή την ένταση της άσκησης.
• Αλλαγές στην σκληρότητα του εδάφους που πραγματοποιείται η άσκηση.

Μηχανισμός εμφάνισης των καταγμάτων

Τα κατάγματα κόπωσης των μεταταρσίων συμβαίνουν συνήθως ως συνέπεια επαναλαμβανόμενης καταπόνησης στον πρόσθιο πόδα, συνηθέστερα από τρέξιμο, άλματα, χορό και άλλες επαναλαμβανόμενες δραστηριότητες που καταπονούν τον πρόσθιο πόδα.
Παρατηρούνται συχνά στην βασική εκπαίδευση των νεοσύλλεκτων στρατιωτών και γενικότερα σε απότομη αύξηση της δραστηριότητας ή σε χρόνια μηχανική υπερφόρτιση του ποδιού.
Οι δρομείς που μεταπίπτουν από τα κλασικά παπούτσια τρεξίματος στα minimal ελαφριά παπούτσια, παρουσιάζουν μεγαλύτερο κίνδυνο να εμφανίσουν ένα τέτοιο κάταγμα.
Τα κατάγματα του πρώτου μεταταρσίου είναι σπάνια και συμβαίνουν συνήθως στο όριο διάφυσης-μετάφυσης.
Τα κατάγματα στο εγγύς (προς τη βάση) τμήμα του μεταταρσίου και ιδιαίτερα του πέμπτου, έχουν χειρότερη πρόγνωση και απαιτούν πιο επιθετική θεραπεία.
Τα κατάγματα του εγύς τμήματος του 2ου μεταταρσίου συμβαίνουν συχνότερα στο χορό.

Κλινική εικόνα

Οι ασθενείς με κάταγμα καταπόνησης του μεταταρσίου συνήθως παραπονούνται για βαθμιαία επιδεινούμενο πόνο στον πρόσθιο πόδα.
Ο πόνος μπορεί να είναι διάχυτος ή εντοπισμένος σε συγκεκριμένο μετατάρσιο.
Ο ασθενής συχνά αναφέρει το ξεκίνημα μιας νέας δραστηριότητας ή στην περίπτωση του αθλητή, αύξηση της χρονικής διάρκειας και της έντασης της δραστηριότητας λίγες εβδομάδες πριν την έναρξη του πόνου.
Στην αρχή ο πόνος είναι διαλείπων (περιστασιακός) και εμφανίζεται μόνο με τη χρήση του ποδιού. Αν ο ασθενής συνεχίσει τη δραστηριότητα που του προκαλεί το κάταγμα, η κάκωση γίνεται πιο έντονη προοδευτικά και οδηγεί σε πιο έντονο οίδημα, σοβαρό πόνο ακόμα και με τις συνήθεις δραστηριότητες και τελικά τυπικό κάταγμα.
Κατά την κλινική εξέταση υπάρχει ευαισθησία κατά την ψηλάφηση του μεταταρσίου. Η αξονική φόρτιση της κεφαλής του μεταταρσίου μπορεί να προκαλέσει πόνο στην καταγματική περιοχή. Αυτό μπορεί να συμβεί, θέτοντας το δάκτυλο στην ίδια ευθεία με το μετατάρσιο χωρίς γωνίωση) και εν συνεχεία σπρώχνοντας το δάκτυλο προς την κεφαλή του μεταταρσίου.
Στην περίπτωση που πρόκειται μόνο για κάκωση των μαλακών μορίων, η δοκιμασία αυτή δεν προκαλεί πόνο.

Ποιες εξετάσεις χρειάζονται για τη διάγνωση;

Στο πρώιμο στάδιο εμφάνισης ενός κατάγματος κόπωσης μεταταρσίου, η απλή ακτινογραφία δεν έχει ευρήματα.
Το πρώτο ακτινολογικό εύρημα παρουσιάζεται μεταξύ 2ης και 6ης εβδομάδας μετά την έναρξη των συμπτωμάτων.
Ακτινολογικά ευρήματα όπως στένωση του μυελικού αυλού, υπερτροφία του φλοιώδους οστού, ακτινοσκιερότητα και περιοστική πάχυνση εμφανίζονται στην αρχή, ενώ ο σχηματισμός πώρου εμφανίζεται στις 4-5 εβδομάδες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων. Διακριτός και καλά οργανωμένος πώρος στο κάταγμα εμφανίζεται μετά από πολλούς μήνες.
Επειδή ο φλοιός των μεταταρσίων είναι σχετικά επιφανειακός, τουλάχιστον ραχιαία, το υπερηχογράφημα μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη διάγνωση τέτοιων καταγμάτων σε περίπτωση που οι αρχικές ακτινογραφίες είναι φυσιολογικές αλλά υπάρχει μεγάλη κλινική υποψία.
Η μαγνητική τομογραφία και το σπινθηρογράφημα με τεχνήτιο αποτελούν τις πιο ευαίσθητες μεθόδους για την επιβεβαίωση κατάγματος μεταταρσίου σε πρώιμα στάδια με ακρίβεια στη διάγνωση 48-72 ώρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων.
Η αξονική τομογραφία είναι χρήσιμη για την ακριβή διάγνωση της φύσης και της εντόπιση του κατάγματος ή για την διαπίστωση της εξέλιξης της πώρωση του κατάγματος.

Διαφορική διάγνωση

Η κάκωση αυτή πρέπει να διαφοροποιηθεί στη διάγνωση από:

• Κάκωση μυός ή τένοντα.
• Κάταγμα δακτύλου ή της διάφυσης του μεταταρσίου.
• Turf toe. Είναι διάστρεμμα της 1ης μεταταρσιοφαλαγγικής άρθρωσης που προκύπτει από βίαιη υπερέκταση του μεγάλου δακτύλου. Ο πόνος αυξάνεται με την υπό αντίσταση κάμψη του μεγάλου δακτύλου.
  Κατάγματα κόπωσης του πρώτου δακτύλου είναι σπάνια.
• Μεταταρσαλγία.
  Ο πονος εντοπίζεται στις κεφαλές των μεταταρσίων στο πέλμα, ενώ η ψηλάφηση της διάφυσης των μεταταρσίων δεν προκαλεί πόνο.
• Σησαμοειδίτιδα ή κάταγμα κόπωσης των σησαμοειδών. Ο πόνος είναι αντίστοιχα με τα σησαμοειδή, που είναι πιο επιφανειακά αλλά και πιο περιφερικά σε σχέση με το πρώτο μετατάρσιο.
• Νεύρωμα Morton. Ο πόνος εμφανίζεται με πίεση ταυτόχρονα στην έξω και έσω επιφάνεια του περιφερικού τμήματος των μεταταρσίων,
• Πελματιαία απονευρωσίτιδα.
  Ο πόνος είναι κατά μήκος της απονεύρωσης και κυρίως στο τμήμα κοντά στην έκφυσή της από την πτέρνα.
• Συνδεσμική κάκωση (διάστρεμμα). Συνήθως υπάρχει ιστορικό κάκωσης, ενώ αντίθετα σε κάταγμα κόπωσης ο πόνος έχει πιο ύπουλη έναρξη. Συνήθως ο ασθενή έχει πόνο στο μέσο πόδα και δυσκολία να πραγματοποιήσει το τεστ της στήριξης στο ένα πόδι με ανυψωμένη την πτέρνα. Πόνος προκύπτει με τη μετακίνηση από τον εξεταστή ενός μεταταρσίου σε οβελιαίο επίπεδο. Για ακριβή διάγνωση χρήσιμη εξέταση είναι η μαγνητική τομογραφία.
• Οστεομυελίτιδα. Προκύπτει από επέκταση λοίμωξης των μαλακών μορίων ή από προηγούμενο τραύμα ή χειρουργική επέμβαση.
• Οστική κύστη και όγκος. Συνήθως υπάρχει πόνος με την στήριξη του ποδιού στο έδαφος ή την φόρτιση, ενώ μεταβολές στην αρχιτεκτονική του οστού υπάρχουν στην απλή ακτινογραφία, εδεχομένως και παθολογικό κάταγμα.

Θεραπεία

Στο περισσότερες περιπτώσεις περιλαμβάνει απλή αναλγησία (ακεταμινοφαίνη), παγοθεραπεία και ανάπαυση (τροποποίηση της καθημερινής δραστηριότητας) που επιτρέπει την πώρωση του κατάγματος.
Τα αντιφλεγμονώδη είναι αμφιλεγόμενο αν πρέπει να χρησιμοιούνται λόγω της επίδρασής τους στην πώρωση του κατάγματος.
Συνήθως, τα κατάγματα ανταποκρίνονται καλά στην μείωση των δραστηριοτήτων που περιλαμβάνουν κινητικότητα του ασθενή ( βάδιση-πορεία, χορός, τρέξιμο) για 4-8 εβδομάδες.
Σε ασθενείς που συνεχίζουν να έχουν πόνο παρά τον περιορισμό της δραστηριότητας, συστήνεται να φορούν ένα άκαμπτο ορθοπαιδικό παπούτσι με σόλα ή μια μπότα βάδισης. Αν, παρόλα αυτά ο ασθενής συνεχίζει να έχει πόνο με τη βάδιση, συστήνεται μία βραχεία περίοδος αποφόρτισης (με πατερίτσες).
Σε ασθενείς με σοβαρό πόνο, προτείνεται η εφαρμογή γύψου και πατερίτσες χωρίς φόρτιση του ποδιού για 1-2 εβδομάδες.
Τα περισσότερα κατάγματα κόπωσης των μεταταρσίων δεν χρειάζονται γύψο ή ακινητοποίηση, με εξαίρεση τα κατάγματα της βάσης του 5ου μεταταρσίου.
Ασθενείς με αρκετή δραστηριότητα που παθαίνουν ένα κάταγμα κόπωσης μεταταρσίου, είναι συχνά απρόθυμοι να μειώσουν τη φυσική τους δραστηριότητα σε σημαντικό βαθμό. Οι ασθενείς αυτοί πρέπει να ενθαρρύνονται να ακολουθούν δραστηριότητες χωρίς στήριξη του κάτω άκρου. Τέτοιες επιλογές αποτελούν το κολύμπι και χαμηλής αντίστασης άσκηση με ποδήλατο.

Παρακολούθηση

Η πρώτη επανεξέταση του ασθενή γίνεται σε 2-3 εβδομάδες για να εκτιμηθεί η βελτίωση του πόνου. Απλή ακτινογραφία συστήνεται σε 4-8 εβδομάδες για την εκτίμηση της πώρωση του κατάγματος.
Εφόσον στο διάστημα αυτό ο ασθενής μπορεί να εκτελεί τις καθημερινές δραστηριότητες χωρίς πόνο, μπορεί σταδιακά να συμμετέχει σε πιο έντονες δραστηριότητες.
Η παρακολούθηση συνεχίζεται κάθε 4-8 εβδομάδες μέχρι ο ασθενής να επανέλθει στην αρχική του φυσιολογική κατάσταση.
Η επανεμφάνιση των συμπτωμάτων σημαίνει επανακάταγμα και ο ασθενής θα πρέπει να επαναξιολογηθεί άμεσα.
Επανακάταγμα μπορεί να συμβεί αν:

• Υπάρχουν προδιαθεσικοί παράγοντες που δεν έχουν διορθωθεί,
• Ο ασθενής επανέλθει στις καθημερινές δραστηριότητες πρώιμα
• H χρονική διάρκεια και η ένταση της δραστηριότητας αυξηθεί ταχέως.

Ο ασθενής θα πρέπει να επανακτήσει σταδιακά την άσκηση με 10-15΄περπάτημα ή αργό τρέξιμο μέρα παρ΄ημέρα για 1-2 εβδομάδες.
Ένα απλός κανόνας είναι η σταδιακή αύξηση της διάρκειας και της έντασης μιας άσκησης όχι περισσότερο από 10% ανά εβδομάδα.