Τροχαντηρίτιδα του ισχίου: πόσο εύκολα γίνεται λάθος διάγνωση;

troxantiritida_partsinevelos.gr_3Τροχαντηρίτιδα ισχίου ή τελευταία σύνδρομο πόνου του μείζονα τροχαντήρα (GTPS: Great Trochanteric Pain Syndrome) είναι μία από τις πιο συνήθεις παθήσεις της έξω επιφάνειας του ισχίου σε ενήλικες.

Στις περισσότερες περισσότερες περιπτώσεις οφείλεται σε τενοντοπάθεια του μέσου ή μικρού γλουτιαίου με συμμετοχή του τοπικού ορογόνου θυλάκου.

Παλιότερα, χρησιμοποιείτο ο όρος τροχαντήριος θυλακίτιδα για να περιγράψει τον πόνο στην περιοχή της έξω επιφάνειας του ισχίου. Ωστόσο, βελτιωμένες διαγνωστικές εξετάσεις και ιστοπαθολογικές μελέτες έδειξαν ότι η ορογονοθυλακίτιδα, που σημαίνει συλλογή υγρού σε ορογόνο θύλακο στην περιοχή του μείζονα τροχαντήρα, είναι ασυνήθης και όταν υπάρχει είναι δευτεροπαθής ή συνοδό εύρημα. Για το λόγο αυτό η χρήση του όρου είναι εσφαλμένη για να περιγράψει όλες τις αιτίες που προκαλούν πόνο στην έξω επιφάνεια του ισχίου.

Στην πραγματικότητα, η πρωτοπαθής τροχαντήριος θυλακίτιδα είναι σπάνια και συνήθως μικροβιακής αιτιολογίας.

Πόσο συχνά εμφανίζεται και σε πιο ηλικιακό φάσμα;

Υπολογίζεται ότι εμφανίζεται στο 15% των γυναικών και στο 6,6% των ανδρών.

Συνήθως παρατηρείται σε ηλικία μεγαλύτερη από 50 έτη και αναλογία γυναικών-ανδρών είναι 4:1.

Ποιοι είναι οι παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση της πάθησης;

  • Το γυναικείο φύλο
  • Η παχυσαρκία
  • Ο πόνος στο γόνατο
  • Ευαισθησία στην λαγονοκνημιαία ταινία
  • Η οσφυλγία
  • Η σκολίωση
  • Η ανισοσκελία
  • Ενδαρθρικές παθήσεις του ισχίου, του γόνατος και του ποδιού

Άλλες επώδυνες καταστάσεις στο πόδι όπως:

Αιτιοπαθογένεια

Αποτελεί μια τενοντοπάθεια του μέσου και μικρού γλουτιαίου από επαναλαμβανόμενη μηχανική υπερφόρτιση. Σε άλλες περιπτώσεις συνοδεύεται από μερική ρήξη του τένοντα ή βλάβη στην κατάφυση του τένοντα.

Οι τένοντες αυτοί παίζουν πρωταρχικό ρόλο στην απαγωγή του ισχίου και τη σταθεροποίηση της λεκάνης κατά τη βάδιση, το τρέξιμο και τη στήριξη στο ένα κάτω άκρο.

Όπως συμβαίνει και με την τενοντίτιδα του στροφικού πετάλου του ώμου, πρόκειται για μια διαταραχή των απαγωγών και στροφέων του ισχίου μέσου και μικρού γλουτιαίου, κοντά στην κατάφυσή τους στον μείζονα τροχαντήρα.

Τι συμπτώματα προκαλεί;

troxantiritida_partsinevelos.gr_4Το κύριο ενόχλημα του συνδρόμου είναι ο πόνος στην έξω επιφάνεια του μηρού αντίστοιχα με τον μείζονα τροχαντήρα.

Ο πόνος αυξάνει με την κινητοποίηση, την παρατεταμένη ορθοστασία, την δραστηριότητα στην όρθια θέση, όταν ο ασθενής σηκώνεται από την καθιστή θέση, ανέβασμα ή κατέβασμα σκάλας, ανέβασμα σε επικλινές επίπεδο αλλά και με απευθείας πίεση όταν ο ασθενής ξαπλώνει επί της επώδυνης πλευράς. Επίσης, πόνος υπάρχει με την ψηλάφηση της περιοχής του μείζονα τροχαντήρα (ειδικά της οπίσθια γωνίας).

Η πιο χρήσιμη ερώτηση όταν γίνεται κλινική αξιολόγηση ,είναι να δείξει ο ασθενής που εντοπίζεται ο πόνος.

Ασθενείς με το σύνδρομο πόνου του μείζονα τροχαντήρα δείχνουν την περιοχή της έξω επιφάνειας του ισχίου, ενώ αυτοί με ενδαρθρική πάθηση του ισχίου ,εντοπίζουν τον πόνο στη βουβωνική περιοχή ή την προσθιοεσωτερική επιφάνεια του ισχίου.

To σύνδρομο μπορεί να οδηγήσει σε κόπωση και γενικότερη ανησυχία του ασθενή όταν παρατηρείται και στον ύπνο, οπότε επιδεινώνεται ακόμα περισσότερο ο πόνος.

Επιπρόσθετα, μπορεί να επηρεάσει αρνητικά την ποιότητα ζωής του ασθενούς στο βαθμό που επηρεάζει τον ασθενή η οστεοαρθρίτιδα τελικού σταδίου.

Κλινικές δοκιμασίες

Σε αρκετές περιπτώσεις, οι ασθενείς με τροχαντηρίτιδα έχουν επιπλέον πόνο στη βουβωνική χώρα που μπορεί να ακτινοβολεί στο μηρό, που δυσκολεύει τη διάγνωση. Για το λόγο αυτό απαιτούνται συχνά επιπρόσθετες δοκιμασίες για να επιβεβαιώσουν τη διάγνωση ή να την διαχωρίσουν από άλλες συνυπάρχουσες κλινικές καταστάσεις.

Δύο βασικές αρχές είναι που βοηθούν για να διαφοροδιαγνωσθεί τενόντιος ή μυϊκός πόνος από ενδαρθρικό πόνο:

Ο μυοτενόντιος πόνος αναπαράγεται με την ενεργητική ή καλύτερα με την υπό αντίσταση κίνηση ή με την διάταση.

Ο πόνος που προέρχεται από την άρθρωση εκλύεται συνήθως με την παθητική κίνηση του εξεταστή, η οποία είναι περιορισμένη στο εύρος.

Η στήριξη στο πάσχον κάτω άκρο για 30 δευτερόλεπτα

Ο πόνος κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας, δείχνει ότι πρόκειται για τενοντίτιδα του μέσου γλουτιαίου.

Το τεστ της υπό αντίστασης εξωτερικής στροφής του ισχίου

Με τον ασθενή σε ύπτια θέση, το ισχίο και το γόνατο στην πάσχουσα πλευρά κάμπτονται στις 90ο και στη συνέχεια το ισχίο στρέφεται προς τα έξω. Σε αυτή τη θέση, ο ασθενής καλείται να στρέψει το ισχίο στην αρχική θέση, ενώ ο εξεταστής αντιστέκεται στην μετακίνηση. Η έκλυση πόνου στη διάρκεια της δοκιμασίας είναι συμβατή με τενοντίτιδα του μέσου γλουτιαίου.

Το σημείο Tredelenburg

Ο ασθενής στέκεται στο πάσχοντα κάτω άκρο και εν συνεχεία περπατάει. Το τεστ είναι θετικό όταν οι ασθενείς περπατούν με κάτω κλίση της λεκάνης προς τη φυσιολογική πλευρά όταν στηρίζονται στο πάσχον άκρο, γεγονός που δείχνει αδυναμία των απαγωγών του ισχίου, ιδιαίτερα του μέσου και του μικρού γλουτιαίου.

Απαγωγή υπό αντίσταση

Το τεστ είναι θετικό όταν ο πόνος εκλύεται με την ενεργητική απαγωγή υπό αντίσταση, με τον ασθενή σε ύπτια θέση και απαγωγή 45ο του ισχίου.

Δοκιμασία Faber faber_test_partsinevelos.gr

Η δοκιμασία αυτή (κάμψη-απαγωγή-έξω στροφή) ή δοκιμασία Patrick εκλύει πόνο με την διάταση του τμήματος του μέσου γλουτιαίου που σχετίζεται με την έσω στροφή του ισχίου. Με τον ασθενή σε ύπτια θέση, ο εξεταστής σηκώνει το γόνατο στην πάσχουσα πλευρά (κάμψη ισχίου), τοποθετεί την πτέρνα δίπλα στο αντίστοιχο γόνατο και αφήνει το γόνατο να πέσει με την έξω επιφάνειά του.

Η δοκιμασία Faber διαφοροδιαγιγνώσκει την πάθηση ανάλογα με το σημείο που εκλύεται ο πόνος. Πόνος στην έξω επιφάνεια του μηρού αντιστοιχεί σε σύνδρομο πόνου του μείζονα τροχαντήρα, πόνος στο βουβώνα αντιστοιχεί σε ενδαρθρική πάθηση και πόνος χαμηλά στην οσφύ σχετίζεται με πάθηση της ιερολαγόνιας άρθρωσης.

Δοκιμασία Ober

Μέτρηση του μήκους των κάτω άκρων

Ανισοσκελία μεγαλύτερη από 2 cm μπορεί να σχετίζεται με το σύνδρομο.

Ποιες διαγνωστικές εξετάσεις χρειάζονται;

Η προσθιοπίσθια ακτινογραφία της λεκάνης είναι απαραίτητη για να αποκλειστεί συνυπάρχουσα οστεοαρθρίτιδα του ισχίου ή άλλες παθήσεις, όπως σύνδρομο μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης, οστεονέκρωση ή κάταγμα του αυχένα του μηριαίου.

Διαταραχές του περιγράμματος του πρόσθιου άνω τμήματος του μείζονα τροχαντήρα μεγαλύτερες από 2cm, υποδηλώνουν διαταραχές των απαγωγών τενόντων στην ΜRI, όπως περιτενόντιο οίδημα του μέσου γλουτιαίου.

Υπερηχογράφημα

Εφόσον είναι εφικτό, το υπερηχογράφημα θα πρέπει να γίνεται σε όλους τους ασθενείς με τροχαντηρίτιδα. Πράγματι, είναι δυνατό να ανιχνεύσει την υπεύθυνη βλάβη στον τένοντα καθώς και τον διατεταμένο ορογόνο θύλακο.

Μαγνητική τομογραφία

Μπορεί να απεικονίσει με μεγαλύτερη λεπτομέρεια την υποκείμενη αιτία του συνδρόμου, όπως ρήξη τένοντα, ενθεσοπάθεια και ορογονοθυλακίτιδα. Αυξημένης έντασης σήμα στις Τ2 ακολουθίες είναι ενδεικτικό ρήξης τένοντα μερικής ή ολικής. Αντίθετα, αυξημένο σήμα στις Τ1 ακολουθίες σημαίνει τενοντοπάθεια.

Η μαγνητική τομογραφία θεωρείται αναγκαία στις ανθεκτικές περιπτώσεις του συνδρόμου πριν την απόφαση για χειρουργείο, για να καθορίσει περαιτέρω μετά από ένα υπερηχογράφημα συμπαγείς ή κυστικές βλάβες γύρω από τον μείζονα τροχαντήρα. Είναι δυνατό να διαφοροδιαγνώσει οστεομυελίτιδα, μεταστατικό ή πρωτοπαθή όγκο, κατάγματα και οστεοειδή οστεώματα.

Διαφορική διάγνωση

Κατά την κλινική εξέταση, ο ορθοπαιδικός θα πρέπει να ξεχωρίσει την πάθηση αυτή από αρκετές άλλες παθήσεις με παρόμοια εντόπιση του πόνου.

Οστεοαρθρίτιδα του ισχίου

Η τυπική εικόνα περιλαμβάνει πόνο που στην πρόσθια και εσωτερική επιφάνεια του μηρού και στη βουβωνική χώρα. Ωστόσο, ο πόνος ενδέχεται να ακτινοβολεί στην έξω επιφάνεια του μηρού και να προσομοιάζει με τροχαντηρίτιδα. Σε άλλες περιπτώσεις συνυπάρχουν και οι 2 παθήσεις.

Σύνδρομο μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης

Αποτελεί μια κλινική κατάσταση που συναντάται κυρίως σε νέους και μέσης ηλικίας ασθενείς, στους οποίους η μηριαία κεφαλή και ο αυχένας της κεφαλής, στη συμβολή του με την κεφαλή ή και η κοτύλη έχουν ανώμαλο σχήμα και δημιουργείται μηροκοτυλιαία πρόσκρουση κατά τη διάρκεια της κάμψης του ισχίου. Ο πόνος είναι αισθητός στη βουβωνική χώρα ή λίγο κεντρικότερα του μείζονα τροχαντήρα.

Πρωτοπαθής τροχαντήριος ορογονοθυλακίτιδα.

Οίδημα και ευαισθησία στον μείζονα τροχαντήρα, ιδιαίτερα όταν έχει συμβεί ανοικτός τραυματισμός ή σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς μπορεί να εγείρει υποψία μικροβιακής ορογονοθυλακίτιδας. Αν απεικονίζεται υγρό στο υπερηχογράφημα ή την μαγνητική τομογραφία, τότε πρέπει να γίνει διάνοιξη και παροχέτευση του θυλάκου και θεραπεία με αντιβιοτικά.

Κροτούν ισχίο (snapping hip)

Πρόκειται για ολίσθηση της λαγονοκνημιαίας ταινίας επί του μείζονα τροχαντήρα κατά την κάμψη του ισχίου ή του λαγονοψοϊτη επί της μηριαίας κεφαλής.

Μάζα μαλακών μορίων στη περιοχή του μείζονα τροχαντήρα

Θα πρέπει να αποκλειστεί η διάγνωση του σαρκώματος μαλακών μορίων.

Σύνδρομο απιοειδούς

Προκαλείται από πίεση του ισχιακού νεύρου κάτω από τον απιοειδή μου ή ενδιάμεσα. Συνοδεύεται από πόνο στο γλουτό, μυρμήκιασμα, μούδιασμα ή πόνο που κατεβαίνει προς την οπίσθια επιφάνεια του μηρού και το πόδι. Η περιοχή ευαισθησίας είναι πίσω (ραχιαία) από τον μείζονα τροχαντήρα.

Θλάση λαγονοοσφυϊκού μυός

Προκαλείται πόνος όταν γίνει κάμψη του κορμού στο αντίθετο πλάγιο.

Εν τω βάθει σωματικός πόνος που προέρχεται από τη μέση (οσφυϊκή μοίρα ΣΣ)

Ο πόνος προκαλείται από οστεοαρθροπάθεια των σπονδυλικών διαρθρώσεων και μπορεί να αντανακλά από τη μέση στην έξω επιφάνεια του ισχίου, πίσω στον μηρό μέχρι και την κνήμη. Αναπαράγεται με την έκταση του κορμού.

Παρόμοιος πόνος μπορεί να υπάρχει σε σοβαρή σπονδυλολίσθηση αλλά προκαλείται από την κάμψη του κορμού.

Αντίστροφα, 1 στους 5 ασθενείς που είχαν πόνο στην μέση και αντιμετωπίσθηκαν σε κέντρο σπονδυλικής στήλης, τελικά διαγνώσθηκαν με τροχαντηρίτιδα. Να σημειωθεί, ότι κάποιοι ασθενείς, εσφαλμένα, αντιμετωπίστηκαν με χειρουργείο στη σπονδυλική στήλη.

Ιερολαγονίτιδα

Ο πόνος εντοπίζεται στου γλουτούς και αντανακλά στην έξω επιφάνεια και την οπίσθια επιφάνεια του μηρού. Η διαφορά με την τροχαντηρίτιδα είναι ότι ο πόνος ανακουφίζεται με την όρθια θέση. Σε κάποιες περιπτώσεις προκαλεί ισχιαλγία.

Ψευδοϊσχιαλγία

Ο πόνος ξεκινά από τη μέση και αντανακλά στην έξω επιφάνεια του ισχίου, πίσω στον μηρό ως το πόδι χωρίς να υπάρχει σαφής ριζιτική κατανομή (χωρίς να ακολουθεί τη διαδρομή κάποιας νευρικής ρίζας). Ο πόνος μπορεί να προκαλείται από οστεοαρθροπάθεια των σπονδυλικών διαρθρώσεων, ιερολαγονίτιδα, θλάση λαγονοοσφυϊκού μυός, σπονδυλολίσθηση και τροχαντηρίτιδα.

Στην περίπτωση της τροχαντηρίτιδας, ο πόνος εκτείνεται προς τα κάτω στην έξω επιφάνεια του μηρού, ενώ στις άλλες περιπτώσεις ξεκινά από τη μέση και επεκτείνεται στην πλάγια (έξω) επιφάνεια του μηρού αλλά και οπισθίως στον γλουτό και την οπίσθια επιφάνεια του μηρού.

Ωστόσο, δεν παρατηρείται νευρολογική σημειολογία (υπαισθησία, μυϊκή αδυναμία, μείωση αντανακλαστικών).

Ερπης ζωστήρας

Στην φάση πριν το εξάνθημα, όταν προσβάλλει τις Ο3-Ο5 νευρικές ρίζες, μπορεί να υπάρχει εντοπισμένο καυστικό άλγος στην έξω επιφάνεια του μηρού, που θυμίζει τροχαντηρίτιδα.

Νευροπάθειες που προκαλούν περιτροχαντήριο ή βουβωνικό άλγος

Παγίδευση του υποπλεύριου νεύρου (Θ12), σε μεγάλη σκολίωση, μεταξύ 12ης πλευράς και πυελικού δακτυλίου.

Κάκωση λαγονοϋπογάστριου νεύρου σε επεμβάσεις στην κοιλιά ή λαπαροσκόπηση.

Ομοίως, κάκωση του λαγονοβουβωνικού και του μηρογεννητικού νεύρου.

Τέλος, πίεση του έξω μηροδερματικού νεύρου του μηρού από το παχύ κοιλιακό τοίχωμα, όπως σε περίπτωση εγκυμοσύνης ή ασκίτη ή από εξωτερική πίεση. Η συχνή αυτή νευροπάθεια χαρακτηρίζεται ως παρασθητική μηραλγία.

Οι παραπάνω νευροπάθειες εκδηλώνονται με υπαισθησία, παρασθησία ή καυστικό άλγος.

Ινομυαλγία

Συχνά υπάρχει άλγος στον μείζονα τροχαντήρα. Τροχαντηρίτιδα θα υποπτευθούμε ότι συνυπάρχει, όταν το άλγος είναι αυξημένο στο ένα πόδι αλλά και με το τεστ της στήριξης στο ένα πόδι για 30΄.

Κάταγμα κόπωσης του αυχένα του μηριαίου

Κλινική υποψία μπαίνει σε δρομείς όταν ο πόνος εμφανίζεται σταθερά πριν το τέλος του αγώνα.

Οστεονέκρωση μηριαίας κεφαλής

Morel-Lavallée lesion

Πρόκειται για κάκωση στην έξω επιφάνεια του μηρού που προκαλεί αποκόλληση του δέρματος και του υποδορίου από την υποκείμενη περιτονία.

Θεραπεία

Η πάθηση αυτοπεριορίζεται στις περισσότερες περιπτώσεις και ο στόχος της θεραπείας είναι η ανακούφιση του πόνου και η αποφυγή της ανικανότητας.

Στην αρχή προτείνονται μόνο παυσίπονα και μυοχαλαρωτικά για περίπου 2 εβδομάδες, θερμά επιθέματα και καθοδήγηση του ασθενή για στήριξη περισσότερο με τους μηρούς και λιγότερο με τα ισχία.

Αν ο πόνος επιμένει, προτείνονται αντιφλεγμονώδη (εφόσον επιτρέπουν οι συνοδές παθήσεις και η φαρμακευτική θεραπεία του ασθενή) για άλλες 2 εβδομάδες.

Σημαντικές είναι οι διατατικές ασκήσεις της λαγονοκνημιαίας ταινίας και της μέσης αλλά και ασκήσεις ενδυνάμωσης της κοιλιακής χώρας, της μέσης, του ισχίου και του μηρού.

Σε περίπτωση ανισοσκελίας > 1 cm προτείνεται διόρθωση 50% με ανυψωτικό πέλμα ή ένθεμα στην πτέρνα.

Η απώλεια βάρους σε παχύσαρκα άτομα είναι επίσης σημαντική.

Σε επιμονή των συμπτωμάτων προτείνεται τοπική έγχυση κορτιζόνης.

troxantiritida_partsinevelos.gr_5Τα τελευταία χρόνια προτείνεται περισσότερο η τοπική έγχυση πλάσματος πλούσιου σε αιμοπετάλια (PRP), το οποίο παρασκευάζεται μετά από απλή αιμοληψία στον ασθενή και φυγοκέντρηση του αίματος στο χώρο του ιατρείου. Η τελευταία θεραπεία είναι η πλέον αποτελεσματική σε περίπτωση φλεγμονής που επιμένει και στόχο έχει την ιστική επιδιόρθωση της βλάβης, με καλύτερα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα.

Σε περιπτώσεις ανθεκτικές στη συντηρητική θεραπεία, που επιμένουν ένα χρόνο μετά την έναρξη των συμπτωμάτων σε συνδυασμό με ρήξη τενόντων, προτείνεται χειρουργική επέμβαση (επιμήκυνση λαγονοκνημιαίας ταινίας, αποκατάσταση του μέσου και μικρού γλουτιαίου, αφαίρεση του φλεγμαίνοντα ορογόνου θυλάκου).

UpToDate Jul 2017